CP22B -[Pin 4/05]

PERMOHONAN SURAT PENYELESAIAN CUKAI PENDAPATAN

BORANG PEMBERITAHU INI HENDAKLAH DIKEMUKAKAN KEPADA LEMBAGA HASIL DALAM NEGERI,DALAM EMPAT SALINAN, ENAM BULAN SEBELUM SESEORANG PEKERJA BERSARA ATAU

SECEPAT MUNGKIN APABILA SESEORANG PEKERJA ITU MENINGGAL DUNIA

No. fail majikan

No. telefon majikan

Nama dan alamat majikan

_

! !

!!_

!! !!!!!!!!

!! !!!!!!

!!

!! !!!!!!

! !!!!!!! !!!!!! !! !!!!

!

.................................................................................................

.................................................................................................

.................................................................................................

.................................................................................................

.................................................................................................

.................................................................................................

.................................................................................................

.................................................................................................

.................................................................................................

!!!!!! !! !!!!

1. Nama penuh

2. Tarikh Persaraan / Kematian: 3. Tarikh Lahir:

4. Persaraan: wajib Pilihan [Sila tandakan ]

5. No Kad Penganalan: Lama Baru

6. No.Rujukan Cukai:

7. Taraf Perkahwinan: ( ) 8. Bilangan anak di bawah umur 18 tahun

9. Alamat surat menyurat sekarang:

10. Alamat di masa hadapan yang boleh dihubungi atau nama penuh dan alamat wakil sah pekerja yang meninggal dunia:

11. Bagi perempuan yang berkahwin, lengkapkan butir-butir suami:

a) Nama Penuh suami:

b) No Kad Penganalan: Lama Baru

c) No.Rujukan Cukai: !!_

!! !!!!!!!! !

!E !!!!!!!!!!

A. BUTIR-BUTIR PEKERJA YANG AKAN BERSARA ATAU TELAH MENINGGAL DUNIA

BerkahwinBujang / duda / janda

!!

! !!!!!!!

Butir-butir pendapatan penggajian Jumlah bagi tahun sebelum tahun Jumlah bagi tempoh dari 1hb. Januaripersaraan / kematian sehingga tarikh persaraan / kematian

(jika persaraan / kematian berlaku dalamtahun yang sama)

(a) Gaji, bayaran, upah danbayaran kerja lebh masa ----------------------------------------------- ----------------------------------------------------

(b) Gaji cuti ----------------------------------------------- ----------------------------------------------------

(c) Bonus ----------------------------------------------- ----------------------------------------------------

(d) Elaun tunai (sebutkan ----------------------------------------------- ----------------------------------------------------jenis elaun)

(e) Manfaat berupa barangan ----------------------------------------------- ----------------------------------------------------

(f) Lain-lain (misalnya ganjaranyang dibayar, jika pegawai ----------------------------------------------- ----------------------------------------------------berkontrak)

JUMLAH ----------------------------------------------- ----------------------------------------------------

(g) Sama ada atau tidak menduduki Ya Yarumah yang diperuntukkanoleh majikan (sila tandakan ) Tidak Tidak

(Perlu diisi jika pekerja tidak mempunyai No. Rujukan Cukai Pendapatan atau belum melaporkan pendapatantahun-tahun terdahulu)

Tempoh diperolehi Jumlah Pendapatan (RM) Caruman KWSP pekerja (RM)

(i) --------------------------------------- ----------------------------------------------- ------------------------------------------------------

(ii) --------------------------------------- ----------------------------------------------- ------------------------------------------------------

(iii) --------------------------------------- ----------------------------------------------- ------------------------------------------------------

(1) Jumlah wang yang akan dibayar kepada pekerja dan dipegang oleh majikanberikutan dengan Seksyen 83(5) Akta Cukai Pendapatan, 1967.

(2) Jumlah Potongan Cukai Pendapatan di bawah skim Potongan Cukai Berjadual(PCB) dan diremitkan ke LHDNM dalam tahun semasa.

(3) Caruman kepada Kumpulan Wang Simpanan Pekerja

RM RM

C. BUTIR-BUTIR PENDAPATAN YANG BELUM DILAPORKAN

RM

RM

RM

............................................... ...........................................Tandatangan Ketua Jabatan / Tarikh:Pegawai Kanan Yang diberi kuasa

Nama :

Jawatan:

Kementerian / Jabatan:

...................................................................

...................................................................

....................................................................

D. BUTIR-BUTIR LAIN

B. BUTIR-BUTIR SARAAN