CLINICAL PATHWAY FORMKista Ovarium

Nama Pasien

: ______________

Jenis Kelamin

: ______________

Umur / Tanggal Lahir

: ______________

Diagnosa Masuk RS

: ______________

Penyakit Utama

:

Penyakit Penyerta: Tidak dengan komplikasi

Komplikasi

: ______________

Tindakan

: ______________

______________

BB : ______ Kg

TB : ______ cm

Tgl. Masuk RS

Tgl. Keluar RS

Kode ICD

Kode ICD : ______Kode ICD : ______

Kode ICD : N.83.29

Kode ICD : ______

No. RM : ____________

: ____________Jam : ____ : ____

: ____________Jam : ____ : ____

Lama Hari Rawat

: ____ HariRENCANA RAWAT

R.Rawat/Kelas

: ____ / ___

Rujukan

: Ya / Tidak

KEGIATANURAIAN KEGIATANHARI KEKEGIATAN

1234567

1. PEMERIKSAAN KLINISDokter IGD atau

Dokter Spesialis

2.LABORATORIUMDarah lengkap

Masa pendarahan

Gula darah sewaktu

B HCG

HbSAg

CA-125

Fungsi Hati

Fungsi Ginjal (ureum, creatinin)

3. RADIOLOGIK/IMAGING ELEKTROMEDIKUSG Abdomen

4. KONSULTASIDokter Obsgyn

Dokter Anestesi

Dokter Internis

5. ASESMEN KLINISPemeriksaan DPJPVisite

Co-Dokter / Dr. Ruanganatas indikasi

6. EDUKASIPenjelasan Diagnosis

Rencana Terapi

Rencana Tindakan

Tujuan

Resiko

Komplikasi

Prognosa

7. PENGISIAN FORMRencana Terapi :

Lembar Edukasidi TTD keluarga,

Informed Consentpasien, dokter

8. PROSEDUR ADMINITSTRASIAdministrasi Keuangan

Penjadwalan Tindakan

9. TERAPI/MEDIKAMENTOSA

Injeksi

Cairan Infus

Obat OralHemobion 1x1 tab = 5Obat Pulang

Terapi Pil KB HormonalObat Pulang

Parasetamol 500mg 3x1 tab = 15Obat Pulang

Cefadroksil 500 mg 3x1 tab = 12Obat Pulang

10. DIET/NUTRISIMakan lunak

Makan biasa

11. TINDAKANKistektomi

12. MONITORING

1. PerawatMonitoring tanda vital

Monitoring asupan gizi

2. Dokter RuanganMonitoring tanda vital

Monitoring bisin usus

3. Dokter DPJP Monitoring tanda vital

Monitoring luka op

13. MOBILISASITirah baringTahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien

Duduk di tempat tidur

Aktivitas harian mandiri

14. OUTCOME

Keluhan :Nyeri daerah operasi

Pemeriksaan KlinisLuka operasi

Lama RawatSesuai PPK

15. RENCANA PULANG / EDUKASIPenjelasan mengenai perkembangan penyakit berkaitan terapi dan tindakan

Penjelasan mengenai diet yang diberikan

Surat pengantral kontrol

Jakarta, ___-___-______

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan :

(_______________________________)

Pelaksana Verivikasi

(_______________________________)

Perawat Penanggung Jawab

(____________________________)

Keterangan

:

: Yang harus dilakukan

: Bisa ada atau tidak

Beri tanda ( )

: Bila sudah dilakukanRUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK