LAMPIRAN "A"

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI BULAN DISEMBER 2014(Bulan) (Tahun) NO GAJI : 14474654

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama (Huruf Besar): : MARIANA AHMAD

No.Kad Pengenalan: : 820419065684

Gred/Kategori/ : DG44[Kumpulan ( * )]:

14.2.08Jawatan: PPPS

Pendapatan(RM)

Gaji : RM 4138.40

Elaun-elaun : RM 1100.00

Jumlah : RM 5238.40

Kenderaan

Jenis/ Model : PERODUA MYVI

No. Pendaftaran : WA 9491 Q

Kuasa (C.C) : 1.5

Kelas Tuntutan : A

Alamat Pejabat

SMK SEKSYEN 10 KOTA DAMANSARA Jarak dari pejabat ke tempat

KOTA DAMANSARA mesyuarat/ kursus 25 km

47810 PETALING JAYA

SELANGOR

No. Telefon 03-61568514

Alamat Rumah

E-23-17 SYMPHONY HEIGHTS Jarak dari rumah ke tempat

JALAN MEDAN SELAYANG 1 mesyuarat/ kursus 41 km

68100 SELAYANG

SELANGOR

No. Tel Bimbit 0123991851

No. Akaun : 7043058274

Nama Bank : CIMB BANK

Alamat Bank : UTM SKUDAI JOHOR

LPM/AM 18 PIN 1/05

2

TarikhWaktu

Tujuan/ TempatJarak

Bertolak Sampai (km)

MESYUARAT PENYELARASAN TEMPATAN

SMK SSAAS

8.12.2014 7.00 pg 8.15 pg Bertolak dari rumah ke SMK SAAS, Shah Alam 41

4.30 ptg 5.45 ptg Bertolak dari SMK SAAS, Shah Alam ke rumah 41

9.12.2014 7.00 pg 8.15 pg Bertolak dari rumah ke SMK SAAS, Shah Alam 41

4.30 ptg 5.45 ptg Bertolak dari SMK SAAS, Shah Alam ke rumah 41

10.12.2014 7.00 pg 8.15 pg Bertolak dari rumah ke SMK SAAS, Shah Alam 41

4.30 ptg 5.45 ptg Bertolak dari SMK SAAS, Shah Alam ke rumah 41

20.12.201411.00 pg 11.45 pg 41

12.00 tgh 1.00 ptg 41

24.12.20142.00 ptg 3.00 ptg 41

3.15 ptg 4.15 ptg 41

26.12.20147.00 pg 8.15 pg Bertolak dari rumah ke SMK SAAS, Shah Alam 41

4.30 ptg 5.45 ptg Bertolak dari SMK SAAS, Shah Alam ke rumah 41

27.12.20147.00 pg 8.15 pg Bertolak dari rumah ke SMK SAAS, Shah Alam 41

4.30 ptg 5.45 ptg Bertolak dari SMK SAAS, Shah Alam ke rumah 41

28.12.20147.00 pg 8.15 pg Bertolak dari rumah ke SMK SAAS, Shah Alam 41

4.30 ptg 5.45 ptg Bertolak dari SMK SAAS, Shah Alam ke rumah 41

29.12.20147.00 pg 8.15 pg Bertolak dari rumah ke SMK SAAS, Shah Alam 41

4.30 ptg 5.45 ptg Bertolak dari SMK SAAS, Shah Alam ke rumah 41

Jumlah Keseluruhan 738

PEPERIKSAAN SPM 2014 ( CHEMISTRY 2 )

Bertolak dari rumah ke rumah Ketua Pasukan di 149 Jalan Gunung Nuang, U11/8 Bukit Bandaraya, Shah Alam untuk menghantar skrip jawapan Hantaran Kedua

Bertolak dari rumah ketua pasukan di 49 Jalan Gunung Nuang, U11/8 Bukit Bandaraya, Shah Alam ke rumah

Bertolak dari rumah ke rumah Ketua Pasukan di 149 Jalan Gunung Nuang, U11/8 Bukit Bandaraya, Shah Alam untuk mengambil skrip jawapan Hantaran Kedua Bertolak dari rumah ketua pasukan di 49 Jalan Gunung Nuang, U11/8 Bukit Bandaraya, Shah Alam ke rumah

3

WaktuTujuan/ Tempat

JarakBertolak Sampai (km)

738

3

TUNTUTAN ELAUN PERJALAN KENDERAAN

Bagi500 km pertama : ### 500 km x 70. sen/km : RM 350.00501 km hingga 1,000 km : 238 km x 65 sen/km : RM 154.701,001 km hingga 1,700km : 0 km x 55 sen/km : RM 0.001,701 km dan seterusnya : km x ………. sen/km : RM

JUMLAH RM 504.70

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi [ Resit ………………………………………………………………………..] RMBas [ Resit ………………………………………………………………………..] RMKereta Api [Resit …………………………………………………………………..] RMFeri [ Resit …………………………………………………………………………] RMLain-lain

JUMLAH RM

TUNTUAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN

x Elaun Makan sebanyak RM / hari

7x Elaun Harian sebanyak RM 22.50 / hari 157.50

JUMLAH RM 157.50

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)/ ELAUN LOJING

……………………….. x BHS sebanyak RM ……………… / hari

[ Resit: Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan: RM

x Elaun Lojing sebanyak RM RMJUMLAH RM

TUNTUTAN PELBAGAI

Tol [Resit RM RM Makan Mesyuarat Pengawas [Resit RMElaun Kemas Bilik [Resit ……… RMPos [ Resit ……… Pendaftaran kelas RMTelefon, Teleks, Faks [ Resit …. RMKerugian pertukaran mata wang asing (@ 3 % ) : RM[ Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja]

Jumlah Tuntutan RM 662.20

4

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa: ( a ) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;

( b ) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan- peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/ atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa;

dibayar oleh saya;

( d ) panggilan telefon sebanyak RM ……………. Dibuat atas urusan rasmi; dan

( e ) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh: 29.12.2014 ………………………………………( Tandatangan)

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh: 29.12.2014 …………………………………….( Tandatangan )

MARIANA AHMAD( Nama )

……………………………………( Nama )

b.p Ketua SetiausahaPegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI (jika ada) Pendahuluan Diri diberi RM Tolak Tuntutan sekarang RM Baki dituntut / Baki dibayar balik RM

Catatan:( * ) - jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB.( ** ) - potong mana yang tidak berkenaan.

( c ) Perbelanjaan yang bertanda ( * ) berjumlah sebanyak RM 662.20 telah sebenarnya dilakukan dan

(LPM/AM(17) -Pin.10/2004)

LEMBAGA PEPERIKSAAN MALAYSIA

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

TUNTUTAN BAGI BAYARAN-BAYARAN DAN PERBELANJAAN

PEPERIKSAAN SPM 2008

NO GAJI : 08580920

1 Nama Penuh HALIMATON SAADIAH BT MOHAMMAD 2. No Kad Pengenalan 760420025186

(Dalam Huruf Besar) 3. No Fail Cukai Pendapatan: SG20233979030

4 Jawatan: PPPS 5. Gred DG41 6. Gaji Pokok 2419.45 7. No Akaun Bank

8 Alamat Ibu Pejabat/Sekolah: SMK (P) SRI AMAN, PETALING JAYA 1622 1803 6212

10 Alamat Rumah 9.1 Alamat Email 7.1 Nama Bank

NO 10,JLN MADANI 25/147, TAMAN SAUJANA, MAYBANK BERHAD

SEKSYEN 25, SHAH ALAM,40600 SELANGOR DARUL EHSAN 7.2 Cawangan Bank

SEKSYEN 18, SHAH ALAM

11 Nama Pelajaran Chemistry 3 12.Kod Kertas : 4541/3 13No.Kod Pemeriksa B1405

14 Nama Pusat /Tempat* 15. No. Pusat:

(Untuk diisi oleh semua Pengawas)

16 Bayaran Pengelola

16.1 Bayaran Bagi lain-lain perlantikan

16.2 Bayaran bagi Penyelia Kawasan/Penyelia Mata Pelajaran/ Ketua Pengawas/Penolong Pengawas

Jumlah Kecil (16.1+16.2) A

17 Bayaran bagi Ahli Panel/Penggubal/Penyelaras/Pentaksir B

18 Perbelanjaan Pos surat-surat

18.1 Belanja setem bagi surat-surat berdaftar (dengan resit)RM …………….(Seperti dalam borang LPM/AM(17))

18.2 Belanja setem bagi surat-surat biasa RM ………….. (seperti dalm borang LPM/AM(17B)) C

19 Belanja setem menghantar bungkusan-bungkusan (dengan resit-resit seperti borang LPM/AM (17C)) D

20 Bayaran Pemeriksaan

20.2 …………….. Kertas jawapan telah dipriksa bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM ………..

20.2.1 …….kertas jawapan telah diperiksa semula bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM …….

Jumlah Kecil (20.1+20.2) E RM 987.00

21 Bayaran Ketua Pemeriksa/ Ketua Pemeriksa Bersama

21.1 Pasukan di bawah jagaan saya dengan kadar RM………….. Bagi setiap pasukan - RM …………………………….

22.2 Bayaran menima kepada Pemeriksa mata pelajaran yang mempunyai seorang sahaja Pemeriksa - RM ……………. F

22 Bayaran Ketua Pasukan

…. Penolong pemeriksa di bawah jagaan saya dengan kadar RM …….. Bagi setiap Penolong Pemeriksa. G

23 Jumlah Tuntutan Elaun Perjalanan (seperti dalam Borang LPM/AM (18))

24 Bayaran bagi panggilan Telefon (seperti dalam Borang LPM/AM(17D)) I

25 Bayaran untuk membeli alat-alat tulis/ bahan peperiksaan (dengan resit seperti borang LPM/AM(17E) J

26 Bayaran Elaun Kerani/ Pegawai Sambilan K

27 Jumlah perbelanjaan minuman mesyuarat (dengan resit atau surat akuan) L

28 Jumlah tuntutan dengan perkataan (Sembilan ratus lapan puluh tujuh sahaja)Jumlah

RM 987.00Tuntutan

29 Saya mengaku bahawa butir-butir yang tersebut di atas ialah bayaran-bayaran dan perbelanjaan tuntutan sebenar.

Tandatangan yang membuat tuntutan

NAMA : HALIMATON SAADIAH BT MOHAMMAD Tarikh: 30.12.2008

30Saya mengesahkan bahawa tuntutan yang tersebut di atas adalah benar. UNTUK KEGUNAAN UNIT KEWANGAN LPM

Tandatangan Disemak oleh ……………………………………….

NAMA : ELIZABETH A/P KOIL PILLAY Tarikh : 30.12.2008

Jawatan:** KETUA PASUKAN Tarikh ……………….

9. No Tel: O378760541

adikyang@gmail.com

20.1 329 kertas jawapan yang telah diperiksa bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM 3.00

senaskah (seperti dalam borang peruntukan pemeriksaan) - RM 987.00