case clerking medical 4c

8/9/2019 Case Clerking Medical 4C

1/18

KURSUS DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN

CASE CLERKING

Nama Pelatih : MUHAMMAD ZULHAKIMI B. SHAMSUL KAMAL

No. Matrik : DBMA1 ! 1"##

Tah$% : & Seme'ter : &

Ka(a'a% Pe%em)ata% : *AD PERUBATAN KENAN+A , -

HOSPITAL SULTANAH BAHI/AH ALOR SETAR KEDAH.

BAHAGIAN A : BUTIR-BUTIR PERIBADI PESAKIT

Nombor Pendaftaran:

AS00227271

Nombor Kad Pengenalan

- Tidak Perlu -

Nama:

- Tidak Perlu-

Jantina:

Lelaki

Banga:

!ela"u

Peker#aan:

-Tidak $erlu -

%mur:

&7

Alamat:

- Tidak Perlu -

No Telefon:

-Tidak $erlu-

Klinik: 'ad Perubatan Kenanga &() *o$ital Sultana+ Ba+i"a+ Tarik+:

,.201&

Nota: /Potong mana "ang tidak berkenaan

BAHAGIAN 2: RIWAYAT PESAKIT


2/18

Aduan Utama:

- eak nafa e#ak 2 +ari lalu 27

- batuk dan ka+ak ber3arna $uti+ ke+i#auan

Sejarah Penya!t K!n!:

Seak nafa "ang teruk 27 3alau$un emaa re+at

Sakit dada emen#ak Jun 201, 4*5 untable angina

S$utum kuning ke+i#auan

Se#ara+ rig+t $arietal S5* 3it+ fra6ture oer rig+t $arietal bone

Beka $erokok tegar Ber+enti merokok emen#ak 1 bulan "ang le$a

Tidak ada akit abdomen

Tiada demam

Sejarah "enya!t #a$u :Termauk ala+an ubatan

a Se#ara+ $erubatan

-batuk dan ka+ak ber3arna $uti+ ke+i#auan

b Se#ara+ $embeda+an

-*itor" of rig+t $arietal S5* 3it+ fra6ture oer rig+t $arietal bone -

6 Se#ara+ ala+an

-Tiada ebarang ala+an -

2


3/18

Sejarah Ke$uar%a :

- Tiada -

Sejarah S&'!a$ :

- uda+ berka+3in

- beker#a ebagai eorang tukang ruma+

- $eakit meru$akan eorang beka $erokok ber+enti e#ak 1 bulan "ang lalu

- mem$un"ai ka3an ra$at "ang mem$un"ai PTB dalam ra3atan

,


4/18

BAHAGIAN (: PE)ERIKSAAN *I+IKA#

Pemer!'aan Am

Tanda ,!ta$

Penilaian Keakitan : , 10

Su+u Badan : ,7 86

Kadar Pernafaan : 2.min

Tekanan 5ara+ : 1&. .& mm*g

Kadar Nadi : 90

itma Nadi : Normal4i$adu Nadi : Normal

SP;2 : 9&


7/18

2 Tiada $embearan dan kebengkakan $ada kelen#ar tiroid emaa u#ian $al$ai tiroid

di#alankan, Tiada $erali+an $oii trakea dan tiada kebengkakan $ada nodu limfa erikal emaa

$al$ai

& Baha%!an Dada .S!'tem Kard!&1a'u$ar 3antun%0

In'"e'!

4 Berbentuk ? barrel 6+et

Pa$"a'!

1 Tiada ebarang ketenderan dan bon#olan dikean $ada ba+agian dada emaa $al$ai

2 Tiada $erali+an a$ek #antung normal: $ada dada ebela+ kiri)ruang interkotal ke-=)

mid-6lai6ular line emaa $al$ai

Peru'!

4 @Normal (ardia6 5ullne Sound kedengaran emaa $erkui bermula dari ka3aan

a$ek ruang interkotal ke-2 dan ekitar lokai #antung

2 Tiada kardiomegali dikean emaa $al$ai

Au'u$ta'!

4 5en"utan a$ek kedengaran $ada dada ebela+ kiri) di ruangan interkotal ke-=) te$at$ada @mid-6lai6ular line emaa aukultai

2 @5ual +"t+m No !urmur 5N! ound dikean emaa aukultai

, itma den"utan a$ek adala+ regularl" regular

Baha%!an Dada .S!'tem Re'"!rat&r!0

Trakea - Central

Inspection - Pergerakan dada tidak normal ( SOB )

Palpation - Tiada sebarang keabnormalan dan tiada tender

Percussion - Normal resonance

Auscultation - Rhonci

7


8/18

Baha%!an A5d&men .S!'tem a$!mentar!0

In'"e'!

1 Tiada ebarang $arut atau luka $ada abdomen $eakit

2 Tiada tanda $ider naei atau triae $ada abdomen

( Tiada diteni abdomen

Au'u$ta'!

1 Bun"i bo3el kedengaran "ang normal didengari iaitu 7 kali minit

2 Tiada keabnormalan dikean e$erti bun"i bo3el +i$eraktif atau bun"i bo3el tidak

kedengaran

Peru'!

4 Bun"i reonan $ada ba+agian abdominal $eakit

Pa$"a'!

1 Su$erfi6ial:Permukaan abdomen lembut)tiada ma) ketenderan ma+u$un

$embengkakan dikean

2 5ee$:- Tiada ma) ketenderan ma+u$un $embengkakan dikean

- *e$ar) lim$a dan gin#al tidak da$at di$al$ai

Tiada rigiditi) guarding dan +an"a $ermukaan abdomen "ang lembut a+a#a diraai

.

+on6i


9/18

S!'tem Sara6

Senai

Pemerikaan ungi !otor

PE)ERIKSAAN RIGHT #E*T

(& ? +oulder +rug Normal Normal

(= ? +oulder abdu6tion Normal Normal

(= ? elbo3 fleCion Normal Normal

(> ? 3rit eCtenion Normal Normal

(7- Dlbo3 eCtenion Normal Normal

(. ? inger leCion Normal Normal

T1 ? inger abdu6tion Normal Normal

L2 ? *i$ fleCion Normal Normal

L, ? Knee eCtenion Normal Normal

L& ? Ankle dorifleC Normal Normal

L= ? DCtenion +allu6i lougu Normal Normal

S1 ? Ankle $lan fleCion Normal Normal

RE*#E7 TEND8N RIGHT #E*T

Bi6e$ Jerk E E

Trie$ Jerk E E

Su$inator Jerk E E

Patella

Ankle Jerk

E

E

E

E

Plantar reflek F F

An%%&ta Ata' dan Ba9ah:

An%%&ta Ata' Kanan

4n$eki

9


10/18

1 Jari men#adi 6lubbing dan terda$at ni6otine taining

2 Tiada +ematoma dan deformiti

, Tiada bon#olan atau ma dili+at

Tiada ianoi $eriferi dili+at

Pal$ai

1 Tiada ma dan ketenderan

2 Nadi radial dan brakial da$at di$al$at

Sirkulai

1 (a$illar" refill time: ra$id G 2 e6

2 Tem$erature: 3arm

, 'arna Kulit: mera+ #ambu

& Numbne: Abent

= Pule: Preent

> ;edema: Abent

7 Senation: Preent

; !oement: Preent

An%%&ta Ata' K!r!

4n$eki

1 Tiada #ari belantan dan tremor

2 Tiada +ematoma dn deformiti



Pal$ai


2 Nadi radial dan brakial da$at di$al$at

Sirkulai

10


11/18


2 Tem$erature: 3arm


& Numbne: Abent

= Pule: Preent

> ;edema: Abent

7 Senation: Preent

; !oement: Preent

An%%&ta Ba9ah Kanan

4n$eki





Pal$ai


2 Nadi $o$liteal) dorali $edi dan $oterior tibiali da$at di$al$at

Sirkulai


2 Tem$erature: 3arm


& Numbne: Abent

= Pule: Preent

11


12/18

An%%&ta Ba9ah K!r!

4n$eki




& Tiada ianoi $eriferi dili+at

= Tiada #ari belantan dan tremor

> Tiada +ematoma dn deformiti

7 Tiada bon#olan atau ma dili+at


Pal$ai


2 Nadi $o$liteal) dorali $edi dan $oterior tibiali da$at di$al$at

Sirkulai


2 Tem$erature: 3arm


& Numbne: Abent

= Pule: Preent

> ;edema: Abent

7 Senation: Preent

; !oement: Preent

#a!n-#a!n:

.Terma'u Gen!ta$!a/ Retum dan 'e5a%a!nya0

12


13/18

- Tidak dilakukan $emerikaan $ada ba+agian ini

BAHAGIAN : RINGKASAN PENE)UAN YANG PENTING DAN RE#E,AN

( Sama ada penemuan positif atau negatif )

BAHAGIAN


14/18

BAHAGIAN > : PENYIASATAN DAN KEPUTUSAN YANG PENTING DAN RE#E,AN

o Ujian darah bagi mengesan jangkitan

FBC

i!er F"nction Test

R#N$ PROF%#

BOO& C'S

BUS#

o -ra dada ( CR )

*engesan sebarang keabnormalan str"kt"r ata" sebarang konsolidasi

+ar"-+ar"

o CT Scan &ada

*engesan keabnormalan bahagian +ar"-+ar"

o Ujian serologi

Ujian s+"t"m $FB "nt"k mengesan sama ada berlak" jangkitan PTB

Ujian s+"t"m C'S "nt"k kesan in,eksi ang berlak" +ada +ar"-+ar"

o Bronkografi Bronkoko$i ?

!eli+at ebarang keabnormalan $ada bronki

1&


15/18

BAHAGIAN ? : PENGURUSAN

D! Da$am Ward

- Terima Peakit

- !endaftarkan $eakit

- !emberi orientai ke ata $eakit

- Pengambilan tanda ital BP) P) ) Tem$erature) S$o2) $ain 6ore

- T; Bronkiti kronik

- T; PTB

- Pemberian ubatan

Neb (ombient & *;%LI ebagai bron6+odilator

4 (efuroCime 1=g T5S infe6tion b" u6e$tible organim)urgi6al $ro$+"laCi

4 *"dro6ortione 100 mg T5S untuk kurangkan keradangan $ada alur

$ernafaan

Tab Slo3 K 4444 ;5 $reent +"$okalemia$otaium 6+loride

Tab (efuroCime 2=0 g B5 =7 u$$er re$irator" tra6t

Tab Predniolone ,0 mg ;5 untuk NSA45S

- -ra" dada

- 4netigai

S$utum AB C,

1=


16/18

S$utum for (S

enal Profile

B(

- Pen#agaan ke#urura3atanM

e+at ata katil

iiotera$i dada PDNAASAN

Pemer+atian tanda ital

Ka3alan infui intraena

Ka3alan 6arta intake out$ut

Keberi+an diri

5iet ? lembut kalori tinggi

- Batuk dan ka+ak berkurang

- Selera makan bertamba+ baik

- 5eman $uli+

- Keadaan Semaa $eakit keluar 3ard

5alam keadaan elea

Tidak deman

Tiada batuk

Tiada akit dada

Ta+a$ $ernafaan emakin membaik

1>


17/18

BAHAGIAN ;:PENDIDIKAN KESIHATAN

1 !engambil diet "ang euai

2 !emakai tanda $engenalan $en"akit $t !edi6 AlertO e$an#ang maa, Ambil ubat mengikut ara+an doktor berdaarkan kete$atan maa) kekera$an erta #umla+

do "ang betul& Pen#agaan keberi+an diri

= Amalkan ga"a +idu$ i+at dengan tidak mengambil ebarang alko+ol dan merokok

> Segera ber#um$a dengan doktor #ika terda$at ebarang kom$likai

7 Buat enaman ringan dari maa ke emaa untuk ga"a +idu$ i+at

LAPORAN RE0LEKTI0:

(Berikan komen mengenai +embelajaran ' im+likasi +eng"r"san kes ini angtelah di+erolehi dari+ada +engkajian kes ini)

Peng"r"san kes Baik

*em"askan

emah

Re,leksi +embelajaran ang saa +erolehi adalah. saa da+at mengamalkan

teknik dan teori ang telah di+elajari di /ad medikal kenanga 0C contohna

17


18/18

dalam memb"at +emeriksaan klinikal keatas +esakit dan dok"mentasi hasil

+emeriksaan1Setia+ +esakit memerl"kan berbagai +eng"r"san khas "nt"k

hasil +engdiagnosaan ang te+at1Peng"r"san ang e,ekti, da+at memb"atkan

+esakit berasa selesa dan m"dah "nt"k dira/at dan +enjagaan kej"r"ra/atan

amat +enting dalam +eng"r"san ini1T"gasan ini j"ga da+at memberi

+enambahan +engetah"an ke+ada +elatih melal"i +emeriksaan ,i2ikal dan j"ga

memerl"kan +engetah"an ang l"as s"+aa setia+ kes ang di diagnos

sentiasa te+at1$khir sekali.t"gasan ini memberi +engalaman bar" ke+ada

+elatih a+abila melihat keadaan +esakit secara sebenar didalam /ad termas"k

da+at mengetah"i tanda dan sim+tom +esakit secara realiti1

1.

case clerking medical 4c

Documents