PESAKIT

Chief Complaint:

Has swelling for the past 1/52

Swelling progressively increased in size

H.O.P.I:

Pesakit seorang lelaki Melayu berumur 57 tahun.

Terdapat bengkak pada bahahian belakang 1/52.

Bengkak menjadi semakin besar.

Terdapat cairan nanah yang keluar dari bengkak tersebut

Fever + chills 4/7, tiada rigor.

Boleh berkomunikasi dengan baik.

PU dan BO pesakit adalah normal.

Pernah mengalami back sebaceous cyst pada tahun 2010.

Pain score 2-3/10

Medical/Surgical Hx:

( Termasuk alergi ubatan)

Tiada alergi pada ubatan

Tiada masalah perubatan

Pernah melakukan pembedahan „Repair Right Inguinal Hernia Under Spinal’

pada 10 tahun lalu.

Family Hx :

Pesakit belum berkahwin

Bapa pesakit mempunyai penyakit darah tinggi.

Social Hx :

Pesakit belum berkahwin

Menghisap rokok 20 Batang sehari

Pesakit tidak mengambil minuman keras

Tidak pernah melakukan hubungan seks dengan pelbagai pasangan

Pesakit bekerja sendiri

BAHAGIAN 3 : Physical examination

General :

Alert concious

Not tachypnoeic

No septic looking

Bp: 128/95 mmHg

P: 78

SpO2: 99%

Lungs clear

p/a : soft and non tender

Vital Sign : (taken on 08/02/2014 at 06.30 p.m)

Pain score 2-3/10

Body temperature 37.0°C

B/p 133/86 mmHg

R/r 20

Pulse rate / SP02 99 / 100% (without o2 given)

Pulse rithm Normal

Body weight / height

75kg/166cm

Head and E/ENT Examination:

(Mouth,Throat,Ears, Nose, Eyes and Neck includes)

Head : No abnormalities.

Mouth : Normal, no sianosis.

Throat : normal.

Ears :No abnormalities such as bleeding or discharge.

Nose :Normal.

Eyes : Normal, no discharge or redness on eyes.

Neck : Normal

Chest examination:

Heart :

Auskultation: Normal.

Inspection:No scars of of pre and past operation.

Lungs :

Inspection : normal breathing, no pigeon chest, and no scars

Percussion : resonan no dullness

Palpation : simetrical while breathing

Auskultaltion : normal.

Lung clear

Abdomen :

Inspection

-.Normal

Palpation

- Normal

Auskultation

- normal bowel sound

Nerve system:

Patient can talk normally

No abnormalities on intellectual function

Patient can feel all the pain

GCS 15/15

Upper and lower limb:

Upper limb

No clubbing ,swelling, or tremors.

No sianosis.

All upper limb can be function normally.

Swelling at patient‟s back bottom.

Lower limb

Normal

No pedal edema

Semua pergerakan anggota bawah adalah baik.

Others :

(Includes Genital,Rectum and others)

Penis normal

Tender and fluctuant

Testis can be felt separately

BAHAGIAN 4 : RINGKASAN PENEMUAN YANG PENTING DAN RELEVAN

BAHAGIAN 5: DIAGNOSIS

Differential Diagnosis : 1. Deep fungal infection

2. Inflamed epidermal inclusion cyst

3. Carbuncle

Swelling

BAHAGIAN 6 : PENYIASATAN DAN KEPUTUSAN PENTING DAN RELEVEN

1.Full Blood Count (FBC)

specimen darah diambil di ward Kenanga 3C

Untuk mengesan sebarang keabnormalan pada total white count, platelet dan hemoglobin

Hemoglobin memastikan kandungan oksigen yang membawa protein dalam darah adalah mencukupi

Platelet merupakan faktor pembekuan yang sangat penting

White Blood Cell = 12.46 x 10^3/uL Normal (5.2 – 12.4.)

Haemoglobin = 14.4g/dL (13.0 -17.0)

Platelet = 291 x 10^3/uL (150-410)

Red blood cell = 4.56 x10^12/uL (4.50-5.50)

2.Blood Urea Serum Electrolyte (BUSE)

Untuk mengawal keseimbangan elektrolite dalam badan seperti sodium(N+),

potassium(K+) chloride(CI) dan urea.

Ini adalah untuk memastikan ginjal boleh berfungsi dengan normal untuk

menapis darah

Urea : 2.9 mmol/L ( 1.7-8.3)

Sodium : 138mmol/L (133-145)

Potassium : 4.3mmol/L (3.5-5.4)

Chloride :108mmol/L (98-108)

Creatinine : 86mmol/L

3. Blood and Cross Matching (GXM)

-untuk mengetahui kumpulan darah pesakit supaya tranfusi darah dapat

dilakukan dengan lancar( jika perlu)

Kumpulan Darah : O

Faktor Rhesus : Positif

Diagnosis Tepat:

Back Carbuncle

Sebab: Berdasarkan aduan utama pesakit,pemeriksaan fizikal dan

pemeriksaan makmal menunjukkan tanda tanda penyakit back carbuncle.

BAHAGIAN 7: PENGURUSAN

Pengurusan di Wad Kenanga 3C

Pesakit masuk dalam wad dengan dihantar oleh PPK dari unit A&E HSB pada

pukul 6.15 petang.

1. Terima pesakit, serta daftar pesakit dalam buku rekod.

2. Pesakit ditempatkan dalam bilik memandangkan kondisi pesakit yang tidak

teruk.

3. Tanda tanda vital seperti suhu badan, tekanan darah dan kadar pernafasan

direkodkan.

4. Pesakit diselesakan dan pengambilan riwayat pesakit seperti aduan utama,

sejarah penyakit kini, sejarah penyakit lalu, sejarah perubatan dan

pembedahan sejarah sosial dan sejarah keluarga

5. Pesakit menjalani pemeriksaan am dan pemeriksaan fizikal ( inspeksi,

perkusi,palpasi dan auskultalsi)

6. Penyiasatan makmal turut dijalankan seperti Full Blood Count (FBC), Blood

Urea Serum Electrolyte ( BUSE) dan sebagainya

7. Pendidikan kesihatan kepada pesakit diberikan dan pesakit menunggu untuk

dibedah setelah mendapat diagnosis dan diberitahu oleh perawat.

Penyediaan dan Penjagaan Pesakit Sebelum Pembedahan (Pre Operative

Care)

1. Menerangkan prosedur pembedahan “Incision and Drainage of Back

Carbuncle” serta kebaikan dan komplikasi yang diperolehi daripada pesakit

2. Memberi nasihat kepada pesakit supaya tidak bimbang untuk menghadapi

pembedahan.

3. Mendapatkan keizinan daripada pesakit

4. Melakukan penyiasatan BUSE,Full Blood Count.

5. Melakukan Blood and Gross match untuk mengganti darah jika berlaku

banyak pendarahan.

6. Puasakan pesakit “Nil By Mouth” 6 jam sebelum pembedahan

7. Pengambilan tanda tanda vital bagi memastikan pesakit stabil

8. Memakai gaun dan penutup kepala pembedahan

9. Menghantar pesakit ke dewan bedah

Penjagaan Pesakit Selepas Pembedahan ( Post Operative Care)

1. Menerima pesakit daripada dewan pembedahan

2. Pengambilan vital sign setiap 15 minit,kemudian setiap ½ jam dan 2 jam

pertama untuk memantau perkembangan pesakit selepas pembedahan

3. Pemberian infuse intravena Normal Saline 0.9% bagi mengelak dihidrasi

4. Pemerhatian dan melakukan dressing pada kawasan pembedahan 2 kali

sehari

5. Pesakit dibenarkan makan melalui mulut seperti biasa dengan mengambil

makanan yang berprotein dan berkhasiat tinggi untuk mempercepatkan

proses penyembuhan luka.

6. Pesakit rehat sepenuhnya atas katil.

7. Baring secara posisi prone selama 6 jam

Rawatan ubat-ubatan yang diberi.

Pesakit diberikan ubatan seperti:

IV Tramadol 50mg TDS

1. Tindakan: Ubat yang diberikan selepas pembedahn untuk melegakan

kesakitan. Bertindak sebagai agen analgesik.

2. Kesan sampingan: bloated, fast heartbeat.

,

Tablet Paracetamol 1g QID

1. Tindakan : ubatan jenis analgesik ini bertindak mengurangkan

kesakitan dan mengelakkan demam yang dialami oleh pesakit selepas

menjalani pembedahan.

2. Kesan sampingan: loya pening ,muntah.

BAHAGIAN 8: NASIHAT RELEVAN KEPADA PESAKIT/PENJAGA

1. Pesakit dikehendaki rehat secukupnya untuk proses penyembuhan luka

akibat pembedahan

2. Pesakit dilarang membuat sebarang pekerjaan yang berat untuk mengelak

tekanan pada kawasan luka

3. Pesakit digalakkan menjaga kebersihan pada luka.

4. Pesakit dinasihatkan mengurangkan tabiat merokok kerana rokok boleh

mengakibatkan pesakit mengalami batuk yang juga boleh menyumbang rasa

sakit pada penyakit ini.

5. Pesakit harus menjaga pemakanan dengan makan makanan yang berkhasiat

dan tinggi protin untuk menggalak penyebuhan luka seperti ikan.

6. Pesakit tidak dibenarkan mengenakan air pada luka pembedahan untuk

mengelak infeksi setempat.

7. Pastikan setiap temujanji bersama doktor dipatuhi dengan baik.

8. Pesakit harus mengelak daripada tekanan emosi bagi mempercepatkan

proses penyembuhan.

9. Menasihatkan kepada pesakit supaya menjaga kebersihan diri.

10. Melakukan rujukkan ke hospital sekiranya terdapat komplikasi.

LAPORAN REFLEKTIF:

Pengurusan kes : BAIK

MEMUASKAN

LEMAH

REFLEKSI PEMBELAJARAN:

Daripada „clerking case‟ yang saya lakukan di wad kenanga 3C Hospital

Sultanah Bahiyah ini, banyak pembelajaran dan pengalaman baru yang saya

perolehi. Antaranya ialah saya berdepan dengan situasi sebenar pesakit yang betul

dalam keadaan yang sakit dan bagaimana cara untuk menangani situasi tersebut.

Disamping itu, pesakit juga banyak memberi kerjasama semasa mendapatkan

riwayat pesakit, pengambilan sejarah dan pemeriksaan fizikal. Saya juga dapat

mengetahui lebih lanjut mengenai penyakit back carbuncle dan penyebabkannya.

Saya juga boleh melihat sendiri simtom-simtom yang dihadapi oleh pesakit yang

sebelum ini hanya mengetahui daripada teori semata-mata. Saya juga berpeluang

mempelajari dan mengendali pengurusan pre dan post-operative ini dalam keadaan

sebenar. Selain itu juga saya dapat mempraktikkan penjagaan kejururawatan yang

dipelajari di dalam kelas. Akhir sekali saya dapat mengetahui dan mengenali ubat-

ubatan digunakan dalam merawat kes yang berkaitan dengan penyakit ini ini seperti

kaeadah tindakan ubat, dos, cara pemberian, interaksi ubat dan kesan sampingan

ubat tersebut.