DEMAM

Buku Saku

Umar Zein

Umar Zein

Buku Saku

DEMAM

2012

USU Press Art Design, Publishing & Printing

Gedung F, Pusat Sistem Informasi (PSI) Kampus

USU

Jl. Universitas No. 9

Medan 20155, Indonesia

Telp. 061-8213737; Fax 061-8213737

usupress.usu.ac.id

© USU Press 2012

Hak cipta dilindungi oleh undang-undang; dilarang

memperbanyak menyalin, merekam sebagian atau

seluruh bagian buku ini dalam bahasa atau bentuk

apapun tanpa izin tertulis dari penerbit.

ISBN ...

Perpustakaan Nasional: Katalog Dalam Terbitan

(KDT)

Dicetak di Medan, Indonesia

iii

Kata Pengantar

Assalamualaikum ww. Alhamdulillah, buku kecil dan sederhana ini selesai ditulis. Latar belakang penulisan buku ini adalah pengalaman mengajarkan demam pada mahasiswa Fakultas Kedokteran terasa tidak cukup membahas secara tuntas, karena keterbatasan waktu. Oleh karena itu buku ini mencoba melengkapi kekurangan bahan kuliah pakar yang diberikan. Pengetahuan dasar tentang demam mutlak difahami oleh dokter yang bekerja melayani pasien, dan demam adalah keluhan yang banyak ditemukan di klinik dan rumah sakit baik pada pasien rawat jalan, maupun rawat inap. Semoga buku ini bisa menjadi bahan bacaan tambahan bagi mahasiswa Kedokteran dan melengkapi kekurangan literatur medis selama ini. Kritik dan saran dari pembaca sangat diharapkan untuk perbaikan isi buku ini ke depan, dan dapat disampaikan melalui email: uzein_2000@yahoo.com. Medan, 8 Juni 2012 Umar Zein

mailto:uzein_2000@yahoo.com

iv

Daftar Isi

Kata Pengantar ............................................................. iii Kata Sambutan ................................................................ Daftar Isi .......................................................................... Skenario...........................................................................

Bab I. Pendahuluan .................................................. 1 Suhu Tubuh Makhluk Hidup ......................................... 1 Pembagian Suhu Tubuh ................................................ 3 Sumber Panas Pada Tubuh Manusia ............................ 3 Faktor yang Memengaruhi Suhu Tubuh ....................... 4 Pengaturan Suhu Tubuh ............................................... 8 Produksi Panas Tubuh ................................................... 9 Pembuangan Panas Tubuh ......................................... 10 Mekanisme Pengeluaran Panas Melalui Kulit ............ 11 Mekanisme Tubuh Ketika Suhu Meningkat................ 13 Mekanisme Tubuh Ketika Suhu Menurun .................. 15 Temperatur Tubuh Normal ......................................... 17 Termometer ................................................................ 18 Bab II. Demam Definisi dan Istilah ....................................................... 22 Patogenesis Demam ................................................... 23 Penyebab Demam ....................................................... 26 Tipe Demam ................................................................ 27 Demam Kontinua ........................................................ 27 Demam Intermiten ..................................................... 28 Demam Remiten ......................................................... 28 Demam Septik ............................................................. 28 Demam Pel Ebstein .................................................... 28 Low grade fever .......................................................... 29

v

Prolonged fever ......................................................... 29 Chronic Fever .............................................................. 29 Keuntungan dan Kerugian Demam ........................... 29 Infeksi Sebagai Penyebab Demam Pada Dewasa ...... 31 Drug fever ................................................................... 36 Blood clot fever........................................................... 37 Tumor fever ................................................................ 37 Environmental fever ................................................... 38 Kondisi Medis Khusus ................................................ 38 FUO ............................................................................. 39 Demam Yang Perlu Dijajaki ........................................ 39 Bab III. Anamnesis pada Pasien Demam ................. 42 Bab IV. Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Demam . 45 Pemeriksaan Laboratorium ........................................ 50 Bab V. Pengobatan Demam .................................... 58 Penggunaan Antipiretik .............................................. 59 Jenis-jenis Antipiretik ................................................. 61 Pencegahan Demam Pada Dewasa ............................ 69 Prognosis Demam Pada Dewasa ................................ 71 Beberapa Prinsip Penanganan Demam ..................... 71 Bab VI. Penelitian Demam ...................................... 73 Hasil Penelitian ........................................................... 73 Diskusi ......................................................................... 76 Kesimpulan Penelitian ............................................... 79

Bab VII. Pembahasan Skenario ........................... 85 Kepustakaan .......................................................... 89

vi

Skenario Seorang perempuan 18 tahun, datang ke Rumah Sakit pada sore hari dengan keluhan demam yang dirasakan sudah 3 hari. Demam dirasakan mendadak tinggi, tidak ada menggigil dan tidak berkeringat. Juga dirasakan nyeri pada sendi-sendi terutama pada siku dan lutut. Sejak pagi ada merasa mual, tapi tidak muntah dan tidak ada selera makan. Pasien sudah meminum obat parasetamol dan demamnya reda beberapa jam, kemudian demam lagi. Pada pemeriksaan fisik didapati, kesadaran baik, TD: 110/70 mmHg, Nadi: 110 x/menit, reguler, Temperatur aksila 390C. Ada ruam berupa rash pada lengan dan perut. Apa saja kemungkinan diagnosis pasien tersebut?. Pemeriksaan penunjang apa saja yang dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis penyakitnya?

Buku Saku DEMAM

1

I Pendahuluan

Suhu Tubuh Makhluk Hidup

Semua makhluk hidup membutuhkan panas dan memunyai suhu tubuh tertentu. Pengaturan suhu tubuh (termoregulasi) bergantung pada pembentukan panas oleh tubuh dan pengeluaran panas dari dalam tubuh makhluk hidup. Dalam termoregulasi dikenal adanya hewan berdarah dingin (cold-blood animals) dan hewan berdarah panas (warm-blood animals). Namun, ahli-ahli Biologi lebih suka menggunakan istilah ektoterm dan endoterm yang berhubungan dengan sumber panas utama tubuh hewan. Ektoterm adalah hewan yang panas tubuhnya berasal dari lingkungan (menyerap panas lingkungan). Suhu tubuh hewan ektoterm cenderung berfluktuasi, tergantung pada suhu lingkungan. Hewan dalam kelompok ini adalah anggota invertebrata, ikan, amfibia, dan reptilia. Sedangkan endoterm adalah hewan yang panas tubuhnya berasal dari hasil metabolisme. Suhu tubuh hewan ini lebih konstan. Endoterm umum dijumpai pada kelompok burung (Aves), dan mamalia, termasuk manusia.

I. Pendahuluan

2

Dalam pengaturan suhu tubuh, hewan harus mengatur panas yang diterima atau yang hilang ke lingkungan. Mekanisme perubahan panas tubuh hewan dapat terjadi dengan 4 proses, yaitu konduksi, konveksi, radiasi, dan evaporasi. Konduksi adalah perubahan panas tubuh hewan karena kontak dengan suatu benda. Konveksi adalah transfer panas akibat adanya gerakan udara atau cairan melalui permukaan tubuh. Radiasi adalah emisi dari energi elektromagnet. Radiasi dapat mentransfer panas antar objek yang tidak kontak langsung. Sebagai contoh, radiasi sinar matahari. Evaporasi adalah proses kehilangan panas dari permukaan cairan yang ditranformasikan dalam bentuk gas atau uap air. Hewan memunyai kemampuan adaptasi terhadap perubahan suhu lingkungan. Sebagai contoh, pada suhu dingin, mamalia dan burung akan meningkatkan laju metabolisme dengan perubahan hormon-hormon yang terlibat di dalam tubuhnya, sehingga meningkatkan produksi panas. Kontriksi pembuluh darah di bagian kulit dan countercurrent heat exchange adalah salah satu cara untuk mengurangi kehilangan panas tubuh. Manusia menggunakan pakaian adalah salah satu perilaku unik dalam termoregulasi.

Buku Saku DEMAM

3

Pembagian Suhu tubuh

Secara umum, suhu tubuh manusia dikatakan Hipotermi, bila suhu tubuh kurang dari 36°C, dan dikatakan normal, bila suhu tubuh berkisar antara 36-37,5°C (ada perbedaan pendapat ahli). Dikatakan demam (febris/pireksia), bila suhu tubuh antara 37,5 - 40°C dan Hipertermi, bila suhu tubuh lebih dari 40°C. Sumber Panas Pada Tubuh Manusia

Tubuh manusia merupakan organ yang mampu menghasilkan panas secara mandiri dan tidak tergantung pada suhu lingkungan. Tubuh manusia memiliki seperangkat sistem yang memungkinkan tubuh menghasilkan, mendistribusikan, dan memertahankan suhu tubuh dalam keadaan konstan. Panas yang dihasilkan tubuh sebenarnya merupakan produk tambahan pada proses metabolisme yang utama. Adapun suhu tubuh dihasilkan dari: 1. Laju metabolisme basal (basal metabolisme

rate = BMR) di semua sel tubuh. 2. Laju cadangan metabolisme yang disebabkan

aktivitas otot (termasuk kontraksi otot akibat menggigil).

3. Metabolisme tambahan akibat pengaruh hormon tiroksin dan sebagian kecil hormon lain, misalnya hormon pertumbuhan (growth hormone dan testosteron).

I. Pendahuluan

4

4. Metabolisme tambahan akibat pengaruh epinefrin, norepinefrin, dan rangsangan simpatis pada sel.

5. Metabolisme tambahan akibat peningkatan aktivitas kimiawi di dalam sel itu sendiri terutama bila temperatur menurun.

Berdasarkan distribusi suhu di dalam tubuh, dikenal suhu inti (core temperatur), yaitu suhu yang terdapat pada jaringan dalam, seperti kranial (kepala), toraks (dada), rongga abdomen (perut), dan rongga pelvis (panggul). Suhu ini biasanya dipertahankan relatif konstan (sekitar 37°C). Selain itu, ada suhu permukaan (surface temperatur), yaitu suhu yang terdapat pada kulit, jaringan sub kutan, dan lemak. Suhu ini biasanya dapat berfluktuasi sebesar 20°C sampai 40°C. Faktor Yang Memengaruhi Suhu Tubuh

Beberapa faktor yang memengaruhi suhu tubuh adalah: 1. Kecepatan metabolisme basal Kecepatan metabolisme basal tiap individu

berbeda-beda. Hal ini memberi dampak jumlah panas yang diproduksi tubuh menjadi berbeda pula. Sebagaimana disebutkan pada uraian sebelumnya, sangat terkait dengan laju metabolisme.

Buku Saku DEMAM

5

2. Rangsangan saraf simpatis Rangsangan saraf simpatis dapat

menyebabkan kecepatan metabolisme menjadi 100% lebih cepat. Disamping itu, rangsangan saraf simpatis dapat mencegah lemak coklat yang tertimbun dalam jaringan untuk dimetabolisme. Hampir seluruh metabolisme lemak coklat adalah menghasilkan panas. Umumnya, rangsangan saraf simpatis ini dipengaruhi stres individu yang menyebabkan peningkatan produksi epinefrin dan norepinefrin yang meningkatkan metabolisme.

3. Hormon pertumbuhan Hormon pertumbuhan (growth hormone)

dapat menyebabkan peningkatan kecepatan metabolisme sebesar 15-20%. Akibatnya, produksi panas tubuh juga meningkat.

4. Hormon tiroksin Fungsi tiroksin adalah meningkatkan aktivitas

hampir semua reaksi kimia dalam tubuh sehingga peningkatan kadar tiroksin dapat memengaruhi laju metabolisme menjadi 50-100% diatas normal.

5. Hormon kelamin Hormon kelamin laki-laki dapat meningkatkan

kecepatan metabolisme basal kira-kira 10-15%

I. Pendahuluan

6

dari kecepatan normal, menyebabkan peningkatan produksi panas. Pada perempuan, fluktuasi suhu lebih bervariasi dari pada laki-laki, karena pengeluaran hormon progesteron pada masa ovulasi meningkatkan suhu tubuh sekitar 0,30 – 0,6°C di atas suhu basal.

6. Demam dan peradangan Proses peradangan dan demam dapat

menyebabkan peningkatan metabolisme sebesar 15% untuk tiap peningkatan suhu 1°C.

7. Status gizi Malnutrisi yang cukup lama dapat menurunkan

kecepatan metabolisme 20 – 30%. Hal ini terjadi karena di dalam sel tidak ada zat makanan yang dibutuhkan untuk mengadakan metabolisme. Dengan demikian, orang yang mengalami malnutrisi mudah mengalami penurunan suhu tubuh (hipotermia). Selain itu, individu dengan lapisan lemak tebal cenderung tidak mudah mengalami hipotermia karena lemak merupakan isolator yang cukup baik, dalam arti lemak menyalurkan panas dengan kecepatan sepertiga kecepatan jaringan yang lain.

8. Aktivitas Aktivitas selain merangsang peningkatan laju

metabolisme, mengakibatkan gesekan antar

Buku Saku DEMAM

7

komponen otot/organ yang menghasilkan energi termal. Latihan fisik dapat meningkatkan suhu tubuh hingga 38,30 – 400C.

9. Gangguan organ Kerusakan organ seperti trauma atau

keganasan pada hipotalamus, dapat menyebabkan mekanisme regulasi suhu tubuh mengalami gangguan. Berbagai zat pirogen yang dikeluarkan pada saat terjadi infeksi dapat merangsang peningkatan suhu tubuh. Kelainan kulit berupa jumlah kelenjar keringat yang sedikit juga dapat menyebabkan mekanisme pengaturan suhu tubuh terganggu.

10. Lingkungan Suhu tubuh dapat mengalami pertukaran

dengan lingkungan, artinya panas tubuh dapat hilang atau berkurang akibat lingkungan yang lebih dingin. Begitu juga sebaliknya, lingkungan yang panas dapat memengaruhi suhu tubuh manusia. Perpindahan suhu antara manusia dan lingkungan terjadi sebagian besar melalui kulit.

Proses kehilangan panas melalui kulit dimungkinkan karena panas diedarkan melalui pembuluh darah dan juga disuplai langsung ke fleksus arteri kecil melalui anastomosis arteriovenosa yang mengandung banyak otot. Kecepatan aliran dalam

I. Pendahuluan

8

fleksus arteriovenosa yang cukup tinggi (kadang mencapai 30% dari total curah jantung) akan menyebabkan konduksi panas dari inti tubuh ke kulit menjadi sangat efisien. Dengan demikian, kulit merupakan radiator panas yang efektif untuk keseimbangan suhu tubuh. Pengaturan Suhu Tubuh

Suhu tubuh manusia cenderung berfluktuasi setiap saat. Banyak faktor yang dapat menyebabkan fluktuasi suhu tubuh. Untuk memertahankan suhu tubuh manusia dalam keadaan konstan, diperlukan regulasi suhu tubuh. Suhu tubuh manusia diatur dengan mekanisme umpan balik (feed back) yang diperankan oleh pusat pengaturan suhu di hipotalamus atau Thermoregulatory Centre (Gambar 1). Apabila pusat temperatur hipotalamus mendeteksi suhu tubuh yang terlalu panas, tubuh akan melakukan mekanisme umpan balik. Mekanisme umpan balik ini terjadi bila suhu inti tubuh telah melewati batas toleransi tubuh untuk memertahankan suhu, yang disebut titik tetap (set point). Titik tetap tubuh dipertahankan agar suhu tubuh inti konstan pada 37°C. Apabila suhu tubuh meningkat lebih dari titik tetap, hipotalamus akan merangsang untuk melakukan serangkaian mekanisme untuk memertahankan suhu dengan cara menurunkan produksi panas dan

Buku Saku DEMAM

9

meningkatkan pengeluaran panas sehingga suhu kembali pada titik tetap. Selama suhu kulit lebih tinggi dari pada suhu lingkungan, panas hilang melalui radiasi dan konduksi. Namun ketika suhu lingkungan lebih tinggi dari suhu tubuh, tubuh memeroleh panas dari lingkungan melalui radiasi dan konduksi. Pada keadaan ini, satu-satunya cara tubuh melepaskan panas adalah melalui evaporasi. Memerhatikan pengaruh lingkungan terhadap suhu tubuh, sebenarnya suhu tubuh aktual (yang dapat diukur) merupakan suhu yang dihasilkan dari keseimbangan antara produksi panas oleh tubuh dan proses kehilangan panas tubuh akibat pengaruh lingkungan. Produksi Panas Tubuh

Panas tubuh dihasilkan dari metabolisme zat-zat makanan. Dengan adanya intake makanan, maka makanan akan dicerna dan dimetabolisme dan menghasilkan kalori sesuai dengan Spesific Dinamic Action = SDA) dari zat gizi tersebut. Untuk protein memunyai SDA 30%, yang maksudnya setiap 100 kalori protein (25 gr) akan membentuk tambahan panas sebesar 30 kalori. Karbohidrat memunyai SDA: 6%, dan Lemak SDA: 4 %.

I. Pendahuluan

10

Aktifitas/kontraksi otot juga menghasilkan panas tubuh.

Pembuangan Panas Tubuh

Pembuangan panas tubuh melalui Radiasi/konduksi sebesar 70%, pernafasan sebesar 2%, penguapan/keringat sebesar 27% dan melalui buang air besar/kecil sebesar 1%. Jadi, suhu tubuh merupakan interaksi antara produksi panas (Heat production) dengan pembuangan panas tubuh (Heat loss), yang dipengaruhi oleh faktor-faktor :

1. Autonomik 2. Somatik 3. Endokrin 4. Perubahan behaviour

Bila terjadi rangsang dingin pada kulit, maka reseptor dingin pada kulit (Krause & Bulb) akan terangsang dan diteruskan ke Hipotalamus posterior (Heat Conservation Centre) yang selanjutnya akan merangsang sistim simpatik yang mengakibatkan konstriksi pembuluh darah kulit dan terjadi Shivering (menggigil). Kemudian terjadi rangsangan terhadap Voeding centre di Hipotalamus lateral yang mengakibatkan rasa lapar sehingga individu cenderung mendapatkan intake makanan. Dari intake makanan ini, sesuai dengan SDA makanannya, maka akan terjadi peningkatan

Buku Saku DEMAM

11

produksi panas dan metabolisme rate akan meningkat. Bila terjadi rangsang panas, maka reseptor panas di kulit (Ruffini Corpuscle) akan terangsang dan diteruskan ke Hipotalamus anterior, dan terjadi respon vasodilatasi pembuluh darah kulit sehingga pembuangan panas meningkat. Disamping itu juga terjadi relaksasi otot skelet, pengeluaran keringat bertambah dan frekwensi pernafasan bertambah cepat, dan terjadi anoreksia, apatis, serta penurunan sekresi TSH (Thyroid Stimulating Hormone). Mekanisme Pengeluaran Panas Melalui Kulit

Beberapa mekanisme pengeluaran panas melalui kulit adalah: 1. Radiasi

Radiasi adalah mekanisme kehilangan panas tubuh dalam bentuk gelombang panas inframerah. Gelombang inframerah yang dipancarkan dari tubuh memiliki panjang gelombang 5 – 20 mikrometer. Tubuh manusia memancarkan gelombang panas ke segala penjuru tubuh. Radiasi merupakan mekanisme kehilangan panas paling besar pada kulit (60%) atau 15% dari seluruh mekanisme kehilangan panas.

I. Pendahuluan

12

Panas adalah energi kinetik pada gerakan molekul. Sebagian besar energi pada gerakan ini dapat dipindahkan ke udara bila suhu udara lebih dingin dari kulit. Sekali suhu udara bersentuhan dengan kulit, suhu udara menjadi sama dan tidak terjadi lagi pertukaran panas, yang terjadi hanya proses pergerakan udara sehingga terdapat udara baru yang suhunya lebih dingin dari suhu tubuh.

2. Konduksi

Konduksi adalah perpindahan panas akibat paparan langsung kulit dengan benda-benda yang ada di sekitar tubuh. Biasanya proses kehilangan panas dengan mekanisme konduksi sangat kecil. Sentuhan dengan benda umumnya memberi dampak kehilangan suhu yang kecil karena dua mekanisme, yaitu kecenderungan tubuh untuk terpapar langsung dengan benda relatif jauh lebih kecil dari pada paparan dengan udara, dan sifat isolator benda menyebabkan proses perpindahan panas tidak dapat terjadi secara efektif terus menerus.

3. Evaporasi

Evaporasi (penguapan air dari kulit) dapat memfasilitasi perpindahan panas tubuh. Setiap satu gram air yang mengalami evaporasi akan menyebabkan kehilangan panas tubuh sebesar 0,58 kilokalori. Pada kondisi individu tidak

Buku Saku DEMAM

13

berkeringat, mekanisme evaporasi berlangsung sekitar 450 – 600 ml/hari. Hal ini menyebabkan kehilangan panas terus menerus dengan kecepatan 12 – 16 kalori per jam. Evaporasi ini tidak dapat dikendalikan karena evaporasi terjadi akibat difusi molekul air secara terus menerus melalui kulit dan sistem pernafasan. Upaya-upaya yang kita dilakukan untuk menurunkan suhu tubuh yaitu mengenakan pakaian yang tipis, banyak minum, banyak istirahat, beri kompres hangat atau dingin sesuai dengan jenis demamnya, dan mengonsumsi obat penurun panas. Ada beberapa teknik dalam memberikan kompres dalam upaya menurunkan suhu tubuh antara lain kompres hangat basah, kompres hangat kering (buli-buli), kompres dingin basah, kompres dingin kering (kirbat es), bantal dan selimut listrik, lampu penyinaran, dan busur panas.

Mekanisme Tubuh Ketika Suhu Meningkat

a. Vasodilatasi Vasodilatasi pembuluh darah perifer hampir

dilakukan pada semua area tubuh. Vasodilatasi ini disebabkan oleh hambatan dari pusat simpatis pada hipotalamus posterior yang menyebabkan vasokontriksi sehingga terjadi vasodilatasi yang kuat pada kulit, yang

I. Pendahuluan

14

memungkinkan percepatan pemindahan panas dari tubuh ke kulit hingga delapan kali lipat lebih banyak.

b. Berkeringat

Pengeluaran keringat melalui kulit terjadi sebagai efek peningkatan suhu yang melewati batas kritis, yaitu 37°C. Pengeluaran keringat menyebabkan peningkatan pengeluaran panas melalui evaporasi. Peningkatan suhu tubuh sebesar 1°C akan menyebabkan pengeluaran keringat yang cukup banyak sehingga mampu membuang panas tubuh yang dihasilkan dari metabolisme basal 10 kali lebih besar. Pengeluaran keringat merupakan salah satu mekanisme tubuh ketika suhu meningkat melampaui ambang kritis. Pengeluaran keringat dirangsang oleh pengeluaran impuls di area preoptik anterior hipotalamus melalui jaras saraf simpatis ke seluruh kulit tubuh kemudian menyebabkan rangsangan pada saraf kolinergik kelenjar keringat, yang merangsang produksi keringat. Kelenjar keringat juga dapat mengeluarkan keringat karena rangsangan dari epinefrin dan norefineprin.

c. Penurunan pembentukan panas

Beberapa mekanisme pembentukan panas, seperti termogenesis kimia dan menggigil

Buku Saku DEMAM

15

merupakan upaya tubuh untuk menghambat dengan kuat pembentukan panas.

Mekanisme Tubuh Ketika Suhu Menurun

Bila suhu tubuh menurun dari nomal, akan terjadi reaksi sebagai berikut: a. Vasokontriksi kulit di seluruh tubuh.

Vasokontriksi terjadi karena rangsangan pada pusat simpatis hipotalamus posterior.

b. Piloereksi. Rangsangan simpatis menyebabkan otot erektor pili yang melekat pada folikel rambut berdiri. Mekanisme ini tidak penting pada manusia, tetapi pada binatang tingkat rendah, berdirinya bulu ini akan berfungsi sebagai isolator panas terhadap lingkungan.

c. Peningkatan pembentukan panas. Pembentukan panas oleh sistem metabolisme meningkat melalui mekanisme menggigil, pembentukan panas akibat rangsangan simpatis, serta peningkatan sekresi tiroksin.

Secara diagramatik, mekanisme tersebut dapat dilihat pada gambar 1.

I. Pendahuluan

16

Gambar 1. mekanisme tubuh bila terjadi peningkatan suhu atau penurunan suhu (Sumber : http://www.biologymad.com/resources/A2%20Homeostasis.pdf)

Buku Saku DEMAM

17

Temperatur Tubuh Normal

Temperatur tubuh normal sepanjang hari mengalami fluktuasi yang disebut dengan variasi diurnal atau disebut juga sirkadian temperature. Suhu tubuh paling rendah pada pukul 6.00 pagi, sekitar 37,20 C (98,90 F). Paling tinggi pada pukul 6.00 sore, sekitar 37.70 C (99,90 F). Variasi normal berkisar 0,50 C – 10 C, dengan temperatur rektal lebih Tinggi 0,4 C. Suhu tubuh perempuan lebih tinggi dari laki-laki. Kriteria suhu tubuh normal: 36,20 – 37,80 C (Kolberg) atau 36,50 – 37,20 C (Nelwan). Pada orang dewasa umur 18 – 40 thn: 36,80C ± 0,40C. Suhu tubuh yang diukur di rektal dianggap sebagai core temperature. Suhu tubuh normal manusia akan bervariasi dalam sehari. Seperti ketika tidur, maka suhu tubuh kita akan lebih rendah dibanding saat kita sedang bangun atau melakukan aktifitas. Pengukuran suhu yang diambil di bagian tubuh yang berbeda akan memberikan hasil yang berbeda pula. Pengambilan suhu di bawah lidah (dalam mulut) normal sekitar 370C, sedangkan diantara lengan (ketiak) sekitar 36,50 C, dan di rektum (anus) sekitar 37,50C. Pada keadaan demam bila pengambilan suhu tubuh melalui mulut (di bawah lidah) > 37,50C.

I. Pendahuluan

18

Termometer

Alat untuk mengukur suhu tubuh disebut Termometer. Saat ini berbagai jenis termometer sudah bisa diciptakan untuk lebih memudahkan dan mempercepat cara pemeriksaan. Beberapa jenis Termometer yang dikenal dan dapat digunakan saat ini adalah: 1. Termometer air raksa, yang terdiri dari

termometer aksila (pengukuran di ketiak), termometer oral (pengukuran di mulut), dan termometer anal (pengukuran di dubur pada bayi/anak). Alat ini menggunakan air raksa pada ujungnya, dan air raksa ini akan bergerak bila terkena panas tubuh sampai batas temperatur yang ditunjukkannya. Untuk mengukur dengan alat ini dibutuhkan waktu minimal 5 menit.

2. Termometer digital, dengan menggunakan baterai. Dengan alat ini pengukuran akan lebih cepat dan dilengkapi dengan alarm bila suhu tubuh sudah terukur.

3. Termometer tympani. Alat ini juga menggunakan baterai, dan pengukuran dilakukan dengan memasukkan ujung alat ke liang telinga. Waktu yang diperlukan hanya beberapa detik, dan tingginya suhu tubuh sudah dapat dibaca di monitornya.

Buku Saku DEMAM

19

II Demam

Semua orang pernah demam semasa hidupnya dengan derajat yang berbeda-beda. Demam juga merupakan keluhan terbanyak pasien yang meminta bantuan dokter atau petugas kesehatan lain. Demam adalah suatu keadaan saat suhu badan melebihi 370C yang umumnya disebabkan oleh penyakit atau peradangan. Dalam keadaan normal suhu tubuh manusia mengalami fluktuasi. Pada pagi hari, suhu tubuh kita biasanya lebih rendah, sedangkan di sore hari sedikit lebih tinggi. Ini merupakan gejala wajar. Dalam keadaan sehat, suhu tubuh memang bisa berubah-ubah. Namun, bila suhu terus menanjak dan kita terserang demam, bukan tidak mungkin ada penyakit lain yang harus diatasi. Umumnya suhu 37 derajat Celsius merupakan suhu tubuh yang dianggap sehat dan normal walaupun bisa naik atau turun satu derajat. Namun, kalau suhu tubuh terus meninggi lebih dari 37 derajat Celsius, itu artinya kita sedang dilanda demam. Demam memang bukan penyakit, tetapi merepotkan bila tidak diatasi dengan baik. Demam

II. Demam

20

juga bisa merupakan tanda bahwa kita menderita penyakit tertentu. Karena itu, demam merupakan alat pemberitahu bagi kita sendiri. Demam pada umumnya merupakan mekanisme tubuh untuk melawan infeksi. Karena itu, janganlah langsung berusaha menurunkan suhu tubuh. Sebab, menurunkan suhu tubuh malah bisa menutupi gejala dan memperpanjang penyakit serta memperlambat ditemukannya penyebab. Dalam keadaan demam biasanya bagian kepala, leher, dan tubuh terasa panas, sedangkan kaki dan tangan dingin. Karena itu, kalau kita memeriksa seseorang apakah dia demam atau tidak, rabalah bagian kepala atau lehernya. Gejala lain yang bisa terjadi adalah kedinginan yang sering disertai dengan menggigil bila suhu meningkat cepat. Demam adalah kenaikan temperatur tubuh pada level diatas normal yaitu diatas suhu 37,50C. Demam timbul sebagai akibat dari perubahan pada pusat thermoregulator yang berlokasi pada hipothalamus anterior di otak (Buzaid, 1996, Dinarello, Gelfand, 2001). Demam pada dewasa merupakan salah satu tanda dan gejala awal dari suatu penyakit atau kelainan pada tubuh dan dapat juga sebagai gejala lanjutan dari suatu perubahan fisologis tubuh atau keadaan

Buku Saku DEMAM

21

patologis yang terjadi. Semua orang hampir dapat dipastikan pernah mengalami demam selama periode hidupnya, meskipun tidak semua keadaan demam harus mendapatkan intervensi pengobatan. Beberapa penyakit infeksi akut dengan gejala demam, dapat sembuh sendiri dalam beberapa hari atau pasien dapat mengobati sendiri demamnya tanpa meminta pertolongan medis. Dari pengalaman dan berbagai literatur dikatakan bahwa, tidak sedikit pasien demam yang tidak terdiagnosis dengan pasti, terutama pada pasien rawat jalan oleh karena ada beberapa hal seperti pasien tidak datang lagi untuk berobat/kontrol, pasien tidak bersedia melakukan pemeriksaan penunjang seperti laboratorium lengkap, radiologi atau pasien sudah sembuh, sehingga pasien kadang tidak dapat didiagnosis dengan tepat. Oleh karena itu, untuk memeroleh ketepatan diagnosis penyebab demam serta tipe demam, diperlukan ketelitian pengambilan riwayat penyakit pasien dengan anamnesis yang cermat, serta pemeriksaan fisik yang seteliti mungkin. Observasi perjalanan penyakit dan evaluasi pemeriksaan laboratorium serta penunjang lainnya secara tepat dan holistik sangat penting untuk mengetahui diagnosis etiologinya. Juga perlu ditelusuri jenis penyakit infeksi endemik di lingkungan tempat tinggal pasien dan penyakit yang dibawa pasien serta yang baru pulang dari suatu tempat perjalanan dari daerah

II. Demam

22

dan tempat apa saja yang telah dikunjunginya sebelum timbul gejala demam (Dale, 1996, Berkow, Fletcher, 1999). Hal-hal khusus yang perlu diperhatikan pada pasien demam adalah cara timbulnya demam (onset), lama demam (beberapa hari atau beberapa minggu), sifat harian demam (naik turunnya suhu tubuh dan apakah pernah mencapai suhu normal atau tidak), tingginya suhu tubuh, dan keluhan serta gejala lain yang menyertai demam. Untuk hal ini, dokter perlu secara terperinci dan akurat meluangkan waktunya untuk melakukan anamnesis yang cermat dan terperinci serta melakukan pemeriksaan fisik yang teliti, demi kepentingan pasien untuk menghindari kesalahan diagnosis (Nelwan, 2001). Definisi dan Istilah

Berbagai literatur membuat definisi demam berbeda-beda, antara lain:

Demam/Fever/Febris, bila suhu tubuh > 37,70 C.

Ada yang menyebutkan demam sebagai peningkatan suhu tubuh diatas normal (380 – 400 C).

Hiperpireksia, bila suhu tubuh > 41,10 C, ada juga yang menyebutkan > 400 C.

Subfebris, bila suhu tubuh diatas normal, tapi lebih rendah dari 37,70C.

Buku Saku DEMAM

23

Patogenesis Demam

Berdasarkan pengaturan suhu tubuh oleh pusat pengaturan suhu tubuh di hipotalamus, maka dikenal dengan beberapa jenis demam: 1. Demam dengan set poit hipoptalamus normal.

Disini suhu tubuh meningkat dan pasien merasa tubuhnya panas. Tidak ada rasa menggigil. Dalam keadaan demam ini, pasien membutuhkan kompres dengan air dingin untuk menurunkan suhu tubuhnya. Demam dengan set point hipotalamus normal dapat berupa: a. Pembentukan panas bertambah dan

pembuangan panas normal, seperti pada: Malignant hyperthermia, Hypertyhroidi, Hypernatremia, keracunan Aspirin, Feokromasitoma dan udara sekitar panas (heat stroke). Secara klinis pasien kepanasan, keringat banyak, ekstremitas panas, tidak ada menggigil dan tidak ada pilo erection.

b. Pembentukan panas normal, pembuangan panas terganggu, seperti pada: luka bakar, Ectodermal dysplasia, keracunan akut antikolinergik (Sulfas Atropin). Secara klinis Pasien merasa kepanasan. Tidak ada keringat, dan ekstremitas panas. Terapi dengan surface cooling/kompres dingin.

II. Demam

24

2. Demam dengan set point hipotalamus meninggi. Disini suhu tubuh meningkat dan pasien merasa kedinginan dan menggigil. Makin tinggi suhu tubuh, pasien makin merasa kedinginan dan tidak berkeringat. Untuk menurunkan suhu tubuh, pasien membutuhkan obat penurun panas, diselimuti dan kompres hangat. Demam disini terjadi melalui mekanisme endogenous pyrogen seperti: leukosit PMN dan non PMN juga non endogenous pyrogen, obat, dan bahan asing lain. Peninggian set point hipotalamus menyebabkan pembentukan panas meningkat dan pembuangan panas berkurang. Secara klinis pasien kedinginan, menggigil, pilo erection, keringat tidak ada, ekstremitas dingin. Untuk menurunkan suhu tubuh diperlukan pemberian antipiretik, pasien diselimuti dan dapat diberi klorpromazin atau antihistamin.

Patogenesisnya melalui pirogen eksogen: toksin, infeksi, reaksi imun, mediator inflamasi akan menyebabkan migrasi sel-sel radang yang akan merangsang pelepasan pyrogen endogen (IL-1, IL-6, TNF, IFN) yang selanjutnya menyebabkan rangsangan terhadap hipotalamus untuk melepas PGE2 yang akan

Buku Saku DEMAM

25

meningkatkan c-AMP, sehingga set point hipotalamus meningkat dan terjadi demam. Posterior Hipotalamus sebagai Heat Conservation Centre dan Anterior Hipotalamus sebagai Heat Loss Centre (Gambar 2).

3. Demam dengan kerusakan set point hipotalamus. Keadaan ini terjadi pada trauma kepala atau tumor otak yang mengenai hipotalamus, ensefalitis dan meningitis, perdarahan intrakranial, radiasi. Suhu pasien tergantung pada suhu lingkungan. Disini pasien membutuhkan selimut elektrik yang suhunya bisa diatur sesuai dengan suhu tubuh normal. Secara klinis pasien kepanasan dan bersifat poikilotermik. Jika diberi surface cooling, suhu tubuh sulit naik kembali. Pemberian anti piretik tidak memberi respon dan prognosa jelek.

Usia sangat memengaruhi metabolisme tubuh akibat mekanisme hormonal sehingga memberi efek tidak langsung terhadap suhu tubuh. Pada neonatus dan bayi, terdapat mekanisme pembentukan panas melalui pemecahan (metabolisme) lemak coklat sehingga terjadi proses termogenesis tanpa menggigil (non-shivering thermogenesis). Secara umum, proses ini mampu meningkatkan metabolisme hingga lebih dari 100%. Pembentukan panas melalui mekanisme ini dapat terjadi karena pada neonatus banyak terdapat

II. Demam

26

lemak coklat. Mekanisme ini sangat penting untuk mencegah hipotermi pada bayi.

Infeksi, toksin

mikroba, mediator

inflamasi, rekasi

imun

Toksin mikroba Demam

Monosit/makrofag,

sel endotel, dll

Sitokin pirogenik IL-1, IL-6, TNF, INF

Hipotalamus

PG2

cAMP Peningkatan set

point termoregulator

Konservasi panas

Produksi panas

sirkulasi

Gambar 2. Patogenesis Terjadinya Demam

Penyebab Demam

Peningkatan suhu tubuh ini disebabkan oleh beredarnya suatu molekul kecil di dalam tubuh kita yang disebut dengan Pirogen, yaitu zat pencetus panas. Biasanya penyebab demam sudah bisa diketahui dalam waktu satu atau dua hari dengan pemeriksaan medis yang terarah. Secara umum, penyebab demam pada dewasa adalah:

Buku Saku DEMAM

27

1. Penyakit Infeksi 2. Penyakit kolagen 3. Keganasan 4. Dehidrasi 5. Penyakit Iatrogenik 6. Gangguan di Susunan Saraf Pusat 7. Penyakit darah 8. Kerusakan jaringan 9. Penyakit Spesifik 10. Hipertermia 11. Tak terdiagnosis (Fever of Unknown Origin = FUO) 12. Demam dibuat-buat 13. Demam karena obat (Drug Fever)

Tipe Demam

Setiap pasien yang mengalami demam menunjukkan karakteristik tertentu yang dapat diketahui bila diamati dengan seksama secara terus menerus. Ada 5 tipe demam yang tergantung pada penyebabnya.

1. Demam Kontinua

Pada demam tipe ini suhu tubuh tetap diatas normal sepanjang hari dan tidak ada fluktuasi suhu lebih dari 10C dalam 24 jam. Tipe demam ini dapat disebabkan oleh infeksi saluran kemih, demam tifoid, brucellosis, infective endocarditis, pneumonia lobaris, demam tifus, dan lain-lain.

II. Demam

28

2. Demam Intermiten

Pada demam tipe ini kenaikan suhu tubuh hanya beberapa jam dalam sehari dan kembali ke normal dalam beberapa jam. Puncak kenaikan suhu tubuh dan kembali ke normal bisa beragam. Bila puncak kenaikan suhu dan kembali normal terjadi setiap hari, disebut quotidian, jika berkelang sehari disebut tertian dan jika terjadi setiap 3 hari disebut quartan intermittent fever. Tipe demam seperti ini acap ditemukan pada penyakit malaria, kala azar, pyemia, sepsis dan lain-lain.

3. Demam Remiten

Pada demam remiten, suhu tubuh naik diatas normal sepanjang hari dengan fluktuasinya lebih dari 10C. Jenis demam ini banyak ditemukan di klinik, seperti pada tifoid, endokarditis, dan sebagainya.

4. Demam Septik

Pada tipe ini fluktuasi suhu tubuh antara puncak dan nadir sangat tinggi dan biasanya lebih dari 50C. Keadaan ini dapat dijumpai pada keadaan sepsis.

5. Demam Pel Ebstein

Pada demam Pel Ebstein terjadi demam dengan periode bebas demam selama 3-4 hari, untuk kemudian suhu tubuh kembali meningkat selama 7

Buku Saku DEMAM

29

– 10 hari. Demam tipe ini ditemukan pada infeksi mononucleosis.

6. Low grade fever

Low grade fever dikatakan bila suhu tubuh tidak melebihi 37,80C sepanjang hari dan meningkat pada malam hari. Beberapa pasien tidak mengindahkan kondisi ini sebagai suatu penyakit, tetapi tipe demam seperti ini dijumpai pada pasien tuberkulosis. Tipe ini disebut juga constant atau continuous karena suhu tubuh tidak terlalu tinggi (low grade) dan tidak banyak berubah selama lebih dari 24 jam.

7. Prolonged fever

Demam yang berlangsung lebih dari 14 hari

8. Chronic Fever

Demam yang berlangsung lebih dari satu bulan sampai setahun. Keuntungan dan Kerugian Demam

Secara umum kondisi demam tidak selalu merupakan tanda bahaya. Pada beberapa penyakit justru menguntungkan seperti pada neurosyphilis, chronic arthritis dan pada penyebaran kanker. Demam juga dapat ditimbulkan pada kasus penyuntikan bahan yang mengandung protein susu

II. Demam

30

dan BCG vaccine serta beberapa jenis vaksin lain seperti DPT dan campak. Demam berkaitan dengan pelepasan endogenous pyrogen, yang mengaktifkan T-cells dan meningkatkan mekanisme pertahanan tubuh. Kerugian demam yang diketahui adalah menyebabkan hiperkatabolisme yang akan menimbulkan sisa-sisa nitrogen dan menurunkan berat badan serta efek kelemahan tubuh. Keringat yang berlebihan akan menimbulkan gangguan elektrolit. Bila suhu tubuh sangat tinggi bisa terjadi kejang dan kerusakan otak. Pada kondisi tertentu, demam dapat menimbulkan Circulatory overload dan arrhythmia. Setiap kenaikan suhu 10 C, maka metabolisme rate akan naik 10 – 14 %, kebutuhan O2 naik 20 %, kebutuhan cairan naik 1 % dari total body requipment, dan tidal volume naik 9 %. Bila terjadi hiperpiraksia, maka akan menimbulkan: 1. Vasokonstriksi umum diseluruh tubuh 2. Pengeluaran panas terganggu 3. Memperberat hipoksia 4. Gangguan elektrolit/asam-basa 5. Dehidrasi 6. Aritmia jantung 7. Hipotensi, syok 8. Kejang-kejang 9. Pernafasan terganggu 10. Kesadaran menurun sampai koma

Buku Saku DEMAM

31

Ada lebih dari 40 penyakit dengan nama disertai demam/fever seperti: rheumatic fever, scarlet fever, cat scratch fever, yellow fever, Q fever, dan lain-lain.

Infeksi Sebagai Penyebab Demam Pada Dewasa

1. Infeksi Virus Beberapa infeksi virus sering menimbulkan demam pada dewasa. Infeksi virus pada saluran nafas gejalanya bisa disertai pilek, sakit tenggorokan, suara serak dan nyeri otot. Virus juga dapat menimbulkan diare, muntah atau nyeri perut. Umumnya infeksi ini membaik dalam beberapa hari, dan antibiotik tidak diperlukan untuk infeksi virus. Secara simtomatik cukup diberi antipiretik, dekongestan dan obat batuk. Bila ada diare atau muntah, asupan cairan peroral perlu ditambah, terutama cairan yang mengandung elektrolit. Dalam kondisi tertentu dimana pasien tidak dapat memertahankan asupan cairan oral, pemberian infus kristaloid diperlukan. Infeksi virus biasanya berlangsung paling lama 2 minggu. Virus influenza dapat menyebabkan penyakit serius dan kematian pada pasien lanjut usia dengan gejala tambahan sakit kepala, nyeri otot dan sendi. Pemberian antivirus dianjurkan segera setelah timbul gejala.

II. Demam

32

2. Infeksi Bakteri Infeksi bakteri yang menyebabkan demam dapat melibatkan berbagai organ tubuh dan membutuhkan pemberian antibiotik yang sesuai dengan jenis mikroorganisme penyebabnya. Infeksi pada sistem saraf pusat (otak dan spinal cord) dapat menyebabkan demam, sakit kepala, kaku kuduk dan gangguan kesadaran dari yang ringan sampai berat. Letargi, iritabel dan kepekaan terhadap cahaya dapat ditemukan pada infeksi otak atau meningitis yang memerlukan perawatan di rumah sakit. Infeksi saluran nafas bawah (pneumonia dan bronkitis) dapat dicurigai bila demam disertai dengan batuk, sesak nafas, sputum mukus dan kadang-kadang nyeri dada. Infeksi saluran nafas atas terjadi pada tenggorokan, telinga, hidung dan sinus. Bila demam disertai dengan pilek, sakit kepala, batuk atau sakit tenggorokan merupakan tanda dari infeksi bakteri. Infeksi pada saluran kemih menyebabkan keluhan sakit kencing (disuria), frekwensi dan urgensi serta adanya hematuria, kadang-kadang ada nyeri pinggang dan tapping pain selama demam.

Buku Saku DEMAM

33

Antibiotika harus diberikan segera secara empiris ataupun mikrobiologis. Jika demam akibat infeksi pada sistem reproduktif, biasanya disertai dengan sekret dari penis atau vagina dan nyeri pelvis selama demam. Pada kasus pelvic inflamatory disease (PID) pada perempuan dapat terjadi kerusakan pada organ reproduktif. Infeksi pada sistem gastrointestinal sering disertai dengan diare, muntah, nyeri perut dan kadang-kadang ditemukan darah pada feses. Demam disertai berak darah menunjukkan adanya infeksi bakteri atau amuba. Demam dengan nyeri perut bisa disebabkan oleh infeksi pada appendix, gallbladder, atau hepar. Demam disertai nyeri perut dan muntah yang hebat bisa disebabkan oleh pankreatitis akut. Demam dengan gangguan sistem sirkulasi (termasuk jantung dan paru) dapat disebabkan invasi bakteri yang sering tidak spesifik. Bisa disertai dengan nyeri, menggigil, kelemahan, atau gangguan kesadaran seperti pada sepsis akibat bakteriemia. Infeksi pada katup jantung dapat terjadi pada pasien post operasi jantung dan pada pengguna narkotik suntik. Kasus seperti ini membutuhkan perawatan rumah sakit dan pemberian antibiotik segera.

II. Demam

34

Kulit, sebagai organ yang paling luas pada tubuh dapat menjadi sumber terjadinya demam. Infeksi bakteri pada kulit disertai dengan kemerahan, inflamasi, panas, pembentukan pus dan nyeri pada lokasi infeksi. Demam dengan abses membutuhkan tindakan drainase pus untuk menurunkan demam dan pemberian antibiotik yang sesuai. Kulit dapat bereaksi terhadap toksin yang diproduksi oleh bakteri, sehingga timbul rash, seperti pada scarlatina rash dan scarlet fever. 3. Fungal fever (Demam Akibat jamur) Infeksi jamur dapat terjadi pada berbagai sistem organ tubuh. Dokter harus dapat mengidentifikasi infeksi jamur dengan pemeriksaan fisik. Sering diperlukan pemeriksaan penunjang untuk mendiagnosa demam akibat jamur, seperti pemeriksaan smear jamur, kultur darah, atau biopsi untuk memastikan diagnosa sebelum diterapi dengan anti jamur. 4. Animal exposure fever

(Demam Akibat Ekspos Hewan) Pada orang-orang tertentu yang bekerja dengan hewan dapat terekspose dengan bakteri yang menimbulkan demam. Demam bisa disertai menggigil, sakit kepala, dan sakit sendi. Bakteri ini ditemukan pada peternakan, produksi susu

Buku Saku DEMAM

35

unpasteurized dan pada urine hewan yang terinfeksi. 5. Travelers' fever

(Demam Pada Orang Bepergian) Setiap orang yang bepergian keluar dareah atau keluar negeri, dapat mengalami demam setelah ekspos terhadap berbagai makanan yang tidak biasa dimakan, toksin, serangga, perubahan iklim setempat atau rekasi terhadap vaksin pencegahan yang diberikan sebelumnya untuk penyakit tertentu, seperti vaksin meningitis yang diwajibkan pada jamaah haji yang berangkat ke Negara Saudi Arabia. Beberapa negara tertentu mewajibkan jenis vaksin tertentu seperti vaksin yellow fever, kolera. The Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Amerika merekomendasikan jenis vaksin yang harus diberikan bila mengunjungi negara tertentu. Yang sering terjadi pada traveler adalah mengonsumsi air minum yang terkontaminsasi, memakan makanan atau sayuran yang tidak sempurna dimasak atau mengonsumsi susu unpasteurized, menimbulkan diare dengan demam yang tidak terlalu tinggi. Bila demam lebih dari 38,30C berlangsung lebih dari 3 hari, disertai dengan diare berdarah, nyeri perut, mual, muntah dan sakit kepala, maka pasien membutuhkan

II. Demam

36

pemberian antibiotik yang sesuai dan pemeriksaan penunjang terhadap etiologinya. Gigitan serangga tertentu pada beberapa negara tropik dapat menyebarkan jenis penyakit infeksi parasit dengan gejala demam, seperti Japanese encephalitis, demam dengue, yellow fever yang ditularkan oleh nyamuk. Malaria adalah salah satu penyakit yang ditularkan melalui gigitan nyamuk anopheles di daerah endemik suatu negara. Gejala demam biasanya timbul setelah individu yang terinfeksi kembali ke daerah asalnya. Oleh karena itu, pengetahuan tentang mapping daerah endemik penyakit di Indonesia dan dunia perlu diketahui. Penyakit Lyme (Lyme disease) adalah infeksi menular yang disebarkan oleh gigitan tick di beberapa wilayah Amerika Serikat yang ditemukan pada keledai atau rusa. 6. Drug fever

(Demam Akibat Obat)

Demam karena obat (Drug fever) dapat terjadi setelah mengonsumsi obat tertentu, tanpa diketahui penyebab demam yang lain. Definisi Drug fever adalah demam yang terjadi akibat pengaruh pemberian obat-obatan yang timbul dalam 7 – 10 hari setelah pemberian obat tersebut dan

Buku Saku DEMAM

37

menghilang dalam masa sekurang-kurangnya 48 jam setelah obat dihentikan (Benyamin et al, 1981). Mekanisme Drug Fever bisa langsung sebagai pyrogenic agent, mengganggu Thermo Regulation Centre (TRC), mekanisme reaksi hipersensitivitas, atau mekanisme yang tak diketahui. Beberapa jenis obat yang sering menimbulkan demam seperti: antibiotik golongan beta-lactam, procainamid, isoniazid, alpha-methyldopa, quinidine dan diphenylhydantoin. Demam yang timbul segera setelah makan obat biasanya disebabkan reaksi alergi terhadap zat utama ataupun zat tambahan (preservative) pada obat tersebut. 7. Blood clot fever

Adakalanya gumpalan darah (clot) dapat terjadi di ekstremitas bawah pada individu dengan faktor risiko trombosis yang menimbulkan pembengkakan dan nyeri. Bekuan darah ini bisa pecah dan terbawa aliran darah ke paru menyebabkan keluhan nyeri dada, gangguan pernafasan dan demam akibat inflamasi pembuluh darah. Kasus seperti ini memerlukan perawatan intensif di rumah sakit. 8. Tumor fever (Demam Akibat Tumor)

Kanker dapat menimbulkan demam dengan berbagai mekanisme. Kadang-kadang sel-sel kanker melepaskan zat pirogen, zat kimia yang

II. Demam

38

menyebabkan demam. Beberapa tumor dapat mengalami infeksi. Tumor pada otak dapat mengganggu hypothalamus sehingga pengaturan suhu tubuh terganggu dengan manifestasi demam. Beberapa obat kanker (sitostatika) yang diberikan pada pasien kanker juga dapat menimbulkan demam. Sistem imun pasien kanker yang menurun akan memudahkan terjadinya berbagai jenis infeksi yang menimbulkan demam. 9. Environmental fever

Perubahan suhu lingkungan dapat meningkatkan suhu tubuh, bahkan bisa terjadi hipertermia. Exercise yang berlebihan juga dapat menimbulkan peningkatan suhu tubuh. Pada kondisi ini, bisa terjadi gangguan kesadaran dan letargi (Heat stroke). Penanganannya dengan memindahkan pasien ke ruangan dengan suhu yang dingin dan kompres dingin seluruh tubuh atau menyiram pasien dengan air, bila pasien tengah berada di lapangan. Kondisi Medis Khusus

Berbagai penyakit autoimun, malignansi, dan penyakit degeneratif dapat menimbulkan demam. Acapkali penyakit-penyakit ini manifestasi utamanya demam dan sulit menemukan kausalnya dengan pemeriksaan fisik dan penunjang yang rutin, sehingga membutuhkan pemeriksaan khusus,

Buku Saku DEMAM

39

seperti whole body scanning, serologi antibodi, hormonal, dan lain-lain dan tergolong dalam Fever of Unknown Origin (FUO). Beberapa penyakit yang selalu disertai demam yang tidak khas adalah: SLE, rheumatoid arthritis, polyarteritis nodosa, kanker, pengobatan kanker, transplantasi organ, terapi steroid jangka lama, infeksi HIV (acute retroviral syndrome), AIDS dengan berbagai manifestasi infeksi oportunistik seperti Tuberkulosis, candidiasis, pneumocytis carinii prenumonia (PCP), aspergillosis, HIV encephalopathy, cryptococcosis dan jamur lainnya, usia lanjut diatas 65 tahun, splenektomi, sarcoidosis, malnutrition, diabetes, alkoholik, pengguna narkotik, tuberkulosis paru dan ekstra paru. FUO

FUO adalah keadaan demam pada pasien dengan suhu tubuh lebih dari 1010 F (38,30 C) yang berlangsung lebih dari 3 minggu dan belum dapat ditegakkan diagnosanya meskipun telah dilakukan beberapa pemeriksaan yang berkaitan. Beberapa ahli menetapkan waktunya 1 minggu dengan pemeriksaan intensif di rumah sakit. Kenyataannya, pada kasus FUO ditemukan infeksi sebesar 30%-40%, kanker 20%-30%, collagen vascular diseases 10%-20%, dan beberapa miscellaneous diseases 15%-20% seperti abses organ, infeksi parasit yang tak jelas dan kanker yang tersembunyi. Sayangnya,

II. Demam

40

hanya sekitar 5%-15% kasus FUO yang dapat didiagnosis meskipun dengan berbagai tes dan evaluasi berbagai ahli. Demam Yang Perlu Dijajaki

Beberapa gejala dan tanda ikutan yang menyertai demam menunjukkan kondisi serius dari penyakit kausalnya dan membutuhkan penjajakan seperti: 1. Suhu mencapai 39,40 C atau lebih

(kemungkinan besar akibat infeksi) 2. Demam lebih dari 7 hari (infeksi virus akut

mungkin dapat disingkirkan) 3. Demam dengan simtom yang memburuk

seperti kelemahan umum, penurunan kesadaran (kemungkinan sudah terjadi sepsis)

4. Adanya kaku kuduk (kemungkinan infeksi otak/selaput otak)

5. Sakit kepala yang sangat (bisa primer kelainan pada otak atau sekunder)

6. Sakit tenggorokan dan sulit menelan (umumnya infeksi bidang telinga, hidung, tenggorokan)

7. Adanya rash pada kulit yang luas (bisa sebagai manifestasi berbagai infeksi virus, penyakit auto imun, atau reaksi alergi)

8. Adanya nyeri dada (kemungkinan infeksi saluran nafas, paru atau pleura, atau perikardium/miokardium)

Buku Saku DEMAM

41

9. Sesak nafas (kemungkinan infeksi pada paru atau jantung)

10. Muntah-muntah berulang (kemungkinan pankreatitis, atau akibat sekunder dari kenaikan suhu tubuh)

11. Nyeri perut (bisa bersal dari berbagai organ abdomen: lambung, pankreas, hati, usus, organ reproduksi, pembuluh darah)

12. Adanya mencret dan darah dalam feses (kemungkinan infeksi pada usus halus atau kolon)

13. Disuria dan nyeri pinggang (kemungkinan infeksi saluran kemih atas/bawah)

14. Bengkak pada kaki (kemungkinan infeksi lokal atau sistemik seperti filariasis)

15. Kemerahan, panas dan bengkak di kulit (kemungkinan infeksi lokal atau sistemik)

16. Diketahui adanya infeksi HIV/AIDS (bisa akibat berbagai infeksi oportunistik)

17. Adanya riwayat bepergian ke daerah endemik malaria, DBD, yellow fever, atau pasien berasal dari daerah endemik penyakit tertentu (pada keadaan wabah tertentu seperti SARS, Avian influenza, Swine flu, Ebola, dan lain-lain)

18. Adanya ikterus dengan atau tanpa hepatomegali/splenomegali (bisa infeksi hati/saluran empedu, leptospirosis, malaria, atau hemolitik)

II. Demam

42

19. Adanya nyeri sendi dan/atau pembengkakan pada sendi-sendi (kemungkinan infeksi lokal atau sistemik seperti demam rematik, SLE)

20. Adanya kontak dengan hewan yang sakit atau mati seperti ayam/unggas, sapi, babi, kambing (terutama pada keadaan wabah tertentu seperti avian flu, anthrax, swine flu)

21. Adanya pembesaran kelenjar limph regional, bisa disebabkan berbagai infeksi atau malignansi darah seperti leukemia.

Buku Saku DEMAM

43

III Anamnesis

pada Pasien Demam

Anamnesis yang cermat dan terarah diperlukan untuk mendiagnosis kausal demam. Perlu diingat, meskipun penyebab terbanyak demam adalah infeksi, selalu tidak mudah kita mengetahui jenis infeksinya serta pengobatan yang sesuai dengan infeksi tersebut. Oleh karena itu, bila secara empiris dan pemeriksaan fisik yang cermat kita belum mengetahui penyebab demam, menunda pemberian antibiotik adalah lebih bijaksana. Disamping 21 keadaan demam yang membutuhkan penjajakan yang telah disebutkan diatas yang membutuhkan anamnesis, maka beberapa hal penting dalam anamnesis demam adalah: 1. Lamanya mengalami demam, beberapa hari,

minggu, atau lebih dari 3 minggu. Diagnosa banding dari lamanya demam dapat dilihat pada gambar 3.

III. Anamnesis pada Pasien Demam

44

1 – 3 hari 3 - 7 hari 8 – 14 hari >14 hari ( 2 minggu)

Infeksi kronik TB Malaria Endokarditis Lepra HIV Immue Dis: SLE RA, Sarkoidosis Malignansi: Leukemia Limfoma FUO Prolonged Fever

Demam Simpel Infeksi virus:.: - RSV. - Epstein – Bar - Influenza - GIT Exercises Dehydration Injury/ Trauma

Alergi

Infeksi Umum: Bakteri: Demam Tifoid, Pneumonia, Pielonefritis, Sepsis Parasit: Malaria Virus sistemik:Dengue/ DBD, J-Encephalitis,

Miokarditis

Gambar 3. Diagnosa Banding Berdasarkan Lamanya Demam

Demam akibat infeksi virus akut biasanya berlangsung 2 – 5, seperti Rhinosynctitial virus, influenza, dengue, epstein-bar, dan lai-lain. Bila demam lebih dari satu minggu, barulah kita jajaki kemungkinan infeksi bakteri yang lazim, sesuai dengan gejala tanda klinis lain yang ditemukan pada pasien. Bila demam lebih dari e minggu, maka kemungkinan diagnosisnya bisa lebih banyak, termasuk infeksi dan noninfeksi, serta malignansi. Demam lebih dari 2 minggu membutuhkan penjajakan pemeriksaan penunjang yang sesuai dengan ganbaran klinis yang ditemukan. Tetapi umumnya dibutuhkan pemeriksaan radiologi thorax, USG upper dan lower abdomen, bila dibutuhkan juga harus diperiksa CT scan abdomen, pemeriksaan darah

Buku Saku DEMAM

45

lengkap, termasuk kimia darah, serologi terhadap beberapa seromarker yang ada, serta pemeriksaan imunologi, seperti ANA test untuk melihat kemungkinan SLE.

2. Tipe demamnya. Beberapa tipe demam yang telah diterangkan terdahulu perlu ditanyakan pada pasien dan dicatat pada status. Tipe demam ini akan lebih jelas bila dibuat grafik demam di status pasien yang dirawat di rumah sakit dengan mengukur suhu tubuh setiap pagi dan sore hari dan dicatat pada sumbu vertikal grafik, sehingga akan tergambar apakah intermiten, remiten, kontinua atau low grade fever.

3. Keluhan tambahan, seperti sakit kepala, batuk, pilek, menggigil, mual/muntah, gangguan kesadaran, kejang-kejang, ruam kulit. Keluhan tambahan ini berkaitan erat dengan etiologi demam, sehingga sangat penting ditanyakan kepada pasien atau keluarga pasien.

4. Riwayat pemakaian obat dan jenis obat yang dikonsumsi, lamanya obat dikonsumsi, serta dosisnya. Pemakaian obat sebelumnya oleh pasien, bisa berhubungan dengan demam yang dialaminya saat ini, atau tidak berhubungan dengan penyakitnya saat ini. Kadangkala, pasien tidak mengetahui jenis dan nama obat yang pernah dikonsumsinya, sehingga perlu anamnesis yang lebih rinci dan cermat terhadap

III. Anamnesis pada Pasien Demam

46

pasien dan keluarganya, agar kita dapat tahu jenis obat yang pernah dikonsumsi pasien.

5. Tindakan bedah yang pernah dilakukan, termasuk ekstraksi gigi, pencabutan implant dan bedah kosmetik, bedah minor lainnya, serta prostetic material/ implanted device. Tindakan bedah tersebut bisa menyebabkan terjadinya infeksi sekunder atau reaksi alergi terhadap material yang digunakan.

6. Riwayat pekerjaan, ditanyakan jenis pekerjaan, tempat bekerja apakah ada kontak dengan binatang, bahan toksik, antigen/agent infectious, daerah/wilayah tempat bekerja apakah di daerah endemik penyakit infeksi menular tertentu, seperti malaria, demam dengue, chikungunya, filariasis dan sebagainya. Pekerja asing yang berpindah-pindah dari satu daerah ke daerah lain, acapkali mengalami demam akibat malaria atau dengue, tergantung daerah endemik yang dikunjungi sebelumnya. Atau seseorang yang baru kembali dari tempatnya bekerja yang merupakan daerah endemik tertentu, mengalami demam setelah kembali ke daerah asalnya.

7. Tempat tinggal dan riwayat perjalanan sebelumnya apakah tinggal di daerah endemik penyakit tertentu seperti daerah endemik malaria, dengue dan lain-lain.

8. Riwayat imunisasi, riwayat pemakaian obat-obatan termasuk obat profilaksis. Imunisasi

Buku Saku DEMAM

47

dewasa saat ini sudah mulai berkembang di Indonesia untuk jenis vaksin tertentu. Bagi warga negara maju, imunisasi dewasa dan imunisasi traveler sudah banyak dilakukan sebelum negunjungi negara-negara dengan endemik penyakit infeksi tertentu.

9. Hobby, kebiasaan, perilaku tertentu, aktifitas seksual, riwayat penggunaan obat-obat narkotika/psikotropika dan zat aditif lainnya.

10. Riwayat alergi terhadap makanan/minuman atau zat-zat alergen tertentu, termasuk alergi terhadap obat-obatan tertentu.

IV. Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Demam

48

IV Pemeriksaan Fisik

dan Penunjang Demam

Setelah melakukan anamnesis yang lengkap dan cermat, langkah berikutnya adalah melakukan pemeriksaan fisik yang ditujukan untuk mencari tahu sumber penyebab demam. Tanda vital adalah pemeriksaan awal yang dapat menentukan keadaan umum, dan keadaan penyakit pasien. Pemeriksaan kulit dapat menemukan adanya keadaan berhubungan dengan penyebab demam seperti Skin rash, lesi infeksi dan jenis-jenis ruam tertentu serta lokalisasinya di bagian tubuh.

Centrally distributed Maculopapular Eruptions (ruam makulopapular yang menyebar kebagian tengah tubuh) dapat ditemukan pada:

Measles/campak

German measles (Rubella)

Infeksi HIV primer

Demam Dengue

Demam Chikungunya

Scrub typhus

Louse-borne typhus

Ricketsial Spotted Fever

Buku Saku DEMAM

49

Demam O’nyong-nyong Peripherial Eruptions (erupsi kulit perifer) dapat dijumpai pada:

Secondary Syphylis

Hand Foot and Mouth Disease

Endocarditis bacterialis. Confluent Desquamative Erythemas/erythroderma dapat ditemukan pada:

Scarlet fever

Toxic Shock Syndrome

Toxic epidermal necrolysis

Kawasaki disease. Vesiculobullous Eruptions (erupsi vesikel dan bula) acap ditemukan pada:

Hand Foot and Mouth Disease

Varicella

Herpes

Monkeypox. Urticarial Eruptions biduran) ditemukan pada Urticarial vasculitis. Purpuric Eruptions/haemorrhagic ditemukan pada:

Viral Haemorhagic Fever (misalnya DHF)

Acute meningococaemia

DIC

IV. Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Demam

50

Louse-borne typhus berat

Ricketsial spotted fever berat

Chickenpox (haemorrhagic). Erupsi dengan Ulkus dan eschars ditemukan pada Tularemia dan Anthrax Pembesaran kelenjar limfe regional perlu dicari seperti di leher, ketiak, dan lipat paha. Demam dengan limfadenopati general (akut dan kronik) dijumpai pada: (Maartens et al, 2003)

Measles

Demam Dengue

Infeksi HIV Primer

Infeksi cytomegalovirus

Infeksi epstein-Barr virus

Rubella

Scrub typhus

Leptospirosis

Leukemia

Disseminated tuberculosis

Sifilis sekunder

Brucellosis

Toksoplasmosis

African trypanosomiasis

Chagas’ disesase

Kala azar

Leprosy

Disseminated endemic mycoses

Buku Saku DEMAM

51

Sarcoidosis

Connective tissue disesase Demam dengan limfadenopati regional, ditemukan pada:

Pyogenic adenitis

Tuberkulosis

Limfoma

Non tuberculosis mycobacteria

Sexual Transmitted Diseases

Endemic mycoses

Filariasis limfatik

Difteri

Infeksi Adenovirus

Anthrax

Bubonic plaque

Meliodosis

Demam dengan ikterus dijumpai pada:

Malaria berat

Leptospirosis (Weil’s diseases)

Hepatitis virus A – E (demam menghilang setelah muncul ikterus)

Cholecystitis akut

Ascending cholangitis

Demam tifoid

Hemoglobinopati (terutama sickel cell disease)

Hemolityc Uremic Syndrome

Septikemia

IV. Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Demam

52

Pneumococcal pneumonia

Hepatitis alkoholik

Relapsing fever

Bartonella bacilliformis

Yellow fever

G6PD defisiensi (drug induced crisis)

Pemeriksaan fisik berikutnya secara sistematis mulai dari kepala, leher, dada, perut, pinggang dan ekstremitas yang berhubungan dengan pemeriksaan sistem organ sesuai dengan pedoman pemeriksaan fisik umum. Pemeriksaan rektal dan genital serta ginekologik pada perempuan sesuai dengan indikasi yang ditemukan pada anmnesis. Demam dengan splenomegali dengan atau tanpa hepatomegali dapat dijumpai pada:

Malaria

Demam tifoid

Infeksi HIV

Hepatitis virus

Leptospirosis

Leukemia

Bartonellosis

Myelofibrosis

Limfoma

Hemoglobinopati

Schistosomiasis (portal hypertension)

Relapsing fever

Buku Saku DEMAM

53

Brucellosis

Viceral leishmaniasis

Trypanosomiasis

Pemeriksaan Laboratorium

1. Darah dan urine rutin merupakan pemeriksaan dasar untuk penjajakan demam. Kalau dari darah dan urine rutin sudah dapat menemukan penyebab demam, maka pemeriksaan lainnya hanya untuk konfirmasi diagnostik atau untuk melihat kemungkinan komplikasi. Banyak penyakit infeksi sudah bisa diketahui atau sudah dapat diduga dengan pemeriksaan darah dan urine rutin dan dikonfirmasi dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang cermat. Pada Tabel 1 beberapa penyakit infeksi yang umum di Indonesia dengan manifestasi demam dapat dibedakan dengan pemeriksaan darah rutine dan mengenali jenis demamnya. Beberapa petunjuk penting pada kasus demam akibat penyakit infeksi dan non infeksi yang lazim ditemukan pada pemeriksaan darah rutin antara lain: a. Anemia sering dijumpai pada malaria,

leptospirosis, demam tifoid, tuberkulosis, infeksi saluran kemih dengan batu (biasanya disertai dengan hematuria), SLE, ITP, dan malignansi.

IV. Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Demam

54

b. Leukopenia sering dijumpai pada infeksi virus akut seperti DBD, chikungunya, demam tifoid, ITP, anemia aplastik.

Buku Saku DEMAM

55

Tabel . Perbedaan Demam Beberapa Penyakit Infeksi yang Lazim Ditemukan

Penyakit/ Parameter

DBD Malaria Demam Tfoid Demam Chikungunya

Influenza Leptospirosis

Demam: Lamanya Sifat/jenis Suhu

2 – 7 hr

Akut/ pelana kuda Fase febril bisa > 400C Fase`kritis: suhu turun – normal (hr ke3 – 5) Fase recovery hr ke 6 – 7

akut sampai kronik tergantung jenis plasmodium Intermittent Naik turun bisa hiperpireksia

1 – 3 mgg

Gradual/stepladder Naik turun diatas suhu normal

2 – 7 hari

Terus menerus Terus menerus, bisa hiperpireksia

2 – 4 hr

Naik turun

2 – 7 hari

Naik turun, bisa hiperpireksia

Gejala/ tanda lain

Mual/muntah, nyeri oto/sendi

Sakit kepala, sakit pinggang, pada yang berat: icterus, kejang, koma

Mencret atau konstipasi, gangguan kesadaran

Nyeri sendi dan pinggang hebat

Sakit tenggorokan, pilek, batuk

Nyeri otot paha dan betis, icterus, ciliary injection, perdarahan

IV. Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Demam

56

Penyakit/ Parameter

DBD Malaria Demam Tfoid Demam Chikungunya

Influenza Leptospirosis

Etiologi Virus DEN-1,2,3 dan 4 Pf, Pv, Pm, Po, dan Pk

Salmonella typhi dan paratyphi

Chik virus Virus influenza A atau B

Leptospira interogans

Vektor Aedes agypti Anopheles Tidak ada Aedes albopictus

Tidak ada Rodent

Penularan Gigitan nyamuk aedes terinfeksi

Gigitan nyamuk anopheles terinfeksi

Makanan/minuman /wadah/tangan yang terkontaminasi

Gigitan aedes terinfeksi

Langsung melalui udara/droplet

Melalui urine tikus yang terinfeksi

Leukosit Menurun bisa sangat rendah pada fase awal, dan meningkat setelah recovery

Bisa normal, menurun atau meningkat

Bisa normal, tapi selalu menurun

Normal atau menurun

Normal atau menurun

Normal atau meningkat

Trombosit Menurun setelah hr ke 3

Sering menurun Sering menurun Menurun tapi tidak serendah DBD

Normal Sering menurun

Hb Sering menurun Sering menurun sampai anemia berat

Sering menurun Normal Normal Sering menurun sampai anemia berat

Buku Saku DEMAM

57

Penyakit/ Parameter

DBD Malaria Demam Tfoid Demam Chikungunya

Influenza Leptospirosis

Ht Sering meningkat Normal atau menurun

Normal atau menurun

Normal Normal Normal atau menurun

Hepar Kadang2 teraba Sering teraba Kadang2 teraba Tidak teraba Tidak teraba Sering teraba

Splen Tidak teraba Sering teraba Sering teraba dan lembut

Tidak teraba Tidak teraba Kadang2 teraba

Komplikasi DSS dengan atau tanpa perdarahan, sepsis

Malaria cerebral, ARDS, gagal ginjal, gagal hati, sepsis

Perdarahan saluran cerna, perforasi usus, sepsis

Tidak ada Pneumonia, gagal nafas

ARDS, gagal ginjal, sepsis

IV. Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Demam

58

c. Leukositosis dijumpai pada infeksi bakteri, malaria, leptospirosis, leukemia (lebih dari 20.000).

d. Trombositopenia dijumpai pada DBD, chikungunya, leptosopirosis, malaria, ITP, dan anemia aplastik.

e. Hematokrit meningkat pada keadaan dehidrasi seperti pada diare akut, DBD.

f. Limfopenia dijumpai pada infeksi virus akut g. Limfositosis dijumpai pada infeksi kronik

seperti tuberkulosis h. LED meningkat pada kasus infeksi bakteri,

anemia kronik. i. Eosinofilia lazim ditemukan pada demam

dengan invasi parasit seperti askariasis, trichuriasis, schistosomiasis, necatoriasis, trichinosis, fascioliasis, gnathostomiasis, paragonimiasis, Loefler’s syndrome dan reaksi alergi (Maartens et al, 2003).

2. Urinalisis harus dilakukan pada urine yang baru ditampung. Proteinuria ringan bisa dijumpai pada pasien demam dengan berbagai sebab. Proteinuria juga dijumpai pada keadaan hematuria. Gross hematuria sering dijumpai pada pasien leptospirosis, malaria berat (Black Water Fever), batu saluran kemih, DBD, dan kelainan hemostasis.

3. Pemeriksaan feses, merupakan pemeriksaan sederhana secara mikroskopik, dapat menemukan berbagai mikroorganisme

Buku Saku DEMAM

59

penyebab demam, seperti amuba, shigella, berbagai cacing usus, dan berbagai jenis jamur. Pemeriksaan feses bisa dilanjutkan dengan kultur dan tes sensitivitas serta PCR. Bila diperlukan kultur feses sesuai dengan mikroorganiosme yang dicurigai sebagai penyebab.

4. Malaria smear dengan sediaan darah tebal dan tipis harus dilakukan pada pasien demam yang dicurigai malaria. Pemeriksaan darah malaria harus diambil dari ujung jari (darah tepi, bukan darah vena). Hapusan darah tebal dan tipis dibuat dalam satu slide, dan untuk darah tebal, tidak difiksasi. Pewarnaan Giemsa untuk sediaan darah tepi malaria harus susuai dengan standard.

5. Rapid Diagnostic Test (RDT) dengan stick saat ini banyak digunakan untuk mendeteksi berbagai infeksi seperti DBD (NS1, IgM, IgG), Malaria (falciparum dan vivax), Influenza, Demam tifoid (typhidot), Leptospirosis, Infeksi HIV.

6. Bacterial smear dapat dilakukan dari urine atau sekret yang diduga sebagai akibat dari infeksi.

7. Tes Antigen saat ini terus berkembang untuk beberapa penyakit infeksi, seperti NS1 pada DBD

8. Tes Serologik. Berbagai jenis tes serologik terus berkembang saat ini untuk menegakkan diagnosis penyakit dan berbagai marker penyakit. Pemeriksaan serologik untuk mendiagnosa penyebab demam dimintakan

IV. Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Demam

60

sesuai dengan penilaian klinis. Misalnya, ASTO meninggi pada demam rematik, ANA positip pada SLE, viral marker hepatitis seperti anti HCV, HbsAg, IgM anti HVA pada hepatitis akut, dan lain-lain.

9. Kultur darah dan sensitivity test harus dimintakan sesuai dengan temuan dan dugaan klinis. Pengambilan sampel darah untuk kultur setelah pemberian antibiotik selalu memberikan nilai negatip. Permintaan kultur jenis bakteri atau jamur tertentu akan lebih terarah dalam menelusuri etiologi penyebab demam.

10. Kimia Darah, seperti Elektrolit, gula darah, ureum, kreatinin, LFT, dan lain-lain tergantung kondisi klinis pasien. Pemeriksaan kimia darah ditujukan untuk melihat fungsi organ dan gangguan metabolik lain akibat penyakit yang mendasari atau akibat komplikasinya, dan juga untuk menunjang diagnosis penyebab demamnya. Misalnya, tuberkulosis selalu sebagai komplikasi diabetes, gangguan fungsi ginjal terjadi pada Weil’s diseases, hiponatremia bisa terjadi pada malaria dan DBD, enzim transaminase selalu meninggi pada DBD, leptospirosis dan malaria.

11. Mikrobiologik dengan pemeriksaan direct smear dan kultur dari spesimen yang dicurigai seperti urine, pus, cairan spinal, cairan efusi, hapusan tenggorokan, sekret ataupun kerokan kulit.

Buku Saku DEMAM

61

12. Radiologik meliputi rontgen, Ultrasonografi, CT scan, MRI dan radionuklir sesuai indikasi. Banyak penyebab demam diketahui dari thorax foto seperti tuberkulosis paru, abses paru, pneumonia, aspergilosis paru, metastasis paru, efusi perikardium, efusi pleura, bronkhitis, limfoma. Dengan USG abdomen dapat diketahui abses hati, kolesistitis, kolangitis, pielonefritis, PID, pankreatitis, apendisitis dan berbagai abses intra abdomen, prostatitis, sistitis. Dengan CT scan/MRI dapat diketahui berbagai penyakit penyebab demam seperti spondilitis tuberkulosa, osteomielitis, efusi, peritonitis, abses intra abdomen, abses otak, toksoplasmosis otak, kriptokokosis otak, limfoma, malignansi organ, dan metastasis.

13. Patologi anatomi dan imunohistokimia dapat lebih memastikan berbagai proses infeksi, jenis sel kanker dan berbagai proses inflamasi serta metastasis.

14. Pemeriksaan hormonal dan sitokin dilakukan untuk menelusuri lebih jauh berbagai penyakit yang menyebabkan demam.

15. PCR dan isolasi DNA adalah pemeriksaan yang saat ini mudah dilakukan di beberapa laboratorium untuk mengidentifikasi strain mikroorganisme penyebab infeksi termasuk virus.

V. Pengobatan Demam

62

V Pengobatan Demam

Pengobatan demam tergantung pada penyebabnya. Antipiretik hanya menurunkan suhu tubuh, kecuali pada kasus hipertermi. Kebutuhan cairan harus dicukupi untuk mencegah dehidrasi dengan pemberian oral dan kalau perlu pemberian infus. Jika demam akibat infeksi virus, tidak diperlukan antibiotik, hanya simtomatik. Bila penyebabnya influenza atau herpes, diperlukan pemberian antivirus. Infeksi bakteri harus diberi antibiotik yang sesuai dengan kultur dan tes sensitivitas. Kalau jenis bakterinya belum/tidak dapat ditentukan, maka pemberian antibiotika secara empirik dapat dibenarkan sesuai dengan data evidence-based dan data epidemiologi penyakit. Keputusan pemberian antibiotik haruslah dengan pertimbangan klinis yang matang berdasarkan pemeriksaan fisik dan penunjang yang sesuai. Infeksi dapat ditetapkan secara klinis, mikrobiologis, patologi anatomi, serologi, molekuler atau radiologi. Infeksi jamur harus diobati dengan anti jamur yang sesuai. Pada kasus demam karena obat, semua obat harus di stop. Boold clot fever, membutuhkan terapi trombolitik.

Buku Saku DEMAM

63

Demam akibat ekspose lingkungan (hipertermik) merupakan kasus emergensi yang memerlukan penanganan intesif dengan pendinginan permukaan tubuh dan monitor tanda –tanda vital. Pada kasus-kasus FUO/prolonged fever, pemberian antipiretik sembari melakukan pemeriksaan mendalam terhadap kausanya. Terapi terhadap kausal akan menghilangkan demam dengan segera, termasuk tindakan bedah atau drainase pus/eksudat. Penggunaan Antipiretik

Pasien dapat mendiagnosis kondisi demamnya dengan merasakan panas badan dan mengukur sendiri dengan termometer, dan mengobati sendiri secara simtomatik. Obat antipiretik sebagai obat bebas dapat digunakan seperti parasetamol dan Ibuprofen. Aspirin bukan pilihan untuk demam, karena efek sampingnya pada dosis besar. Pada anak-anak dengan infeksi virus, dapat menimbulkan Reye syndrome. Obat penurun panas, bekerja, menghambat sintesa PGE1 dan PGE2 sehingga menurunkan set point hipotalamus. Sintesa PGE2 dicegah melalui penghambatan kerja enzim siklooksigenase sehingga pembentukan prostaglandin terganggu, yang selanjutnya menghasilkan efek anti piretik menyebabkan menurunnya suhu tubuh. Obat

V. Pengobatan Demam

64

penurun panas sama sekali tidak mengobati penyebab demam itu sendiri. Kortikosteroid juga bekerja sebagai inhibitor siklooksegenase, mengurangi sintesa PGE2 dengan menghambat aktivitas Fosfolipase A2 yang memerlukan release asam arakhinonik dari membrane, memblok transkripsi mRNA untuk sitokin pirogenik, menurunkan respon radang lokal, menurunkan tonus otot skelet di perifer, menghalangi migrasi leukosit, menurunkan release PGE2.

Beberapa jenis obat demam yang dapat dibeli bebas di apotek atau toko obat adalah: Ibuprofen, parasetamol, asetosal, dan Metamizole/Antalgin. Obat penurun panas juga bersifat menghilangkan rasa sakit dan anti peradangan. Ibuprofen memunyai efek samping iritasi lambung/saluran cerna (perdarahan), gangguan ginjal. Jangan berikan bila ada muntah dan atau diare. Paling aman adalah parasetamol asalkan dosisnya tidak berlebihan. Bila overdosis, dapat menyebabkan kerusakan hati. Asetosal atau Aspirin dapat menimbulkan Sindrom Reye (gangguan otak dan hati), dan iritasi lambung dan tidak dianjurkan pada anak usia < 12 tahun, dan pada infeksi virus.

Buku Saku DEMAM

65

Jenis-jenis Antipiretik

1. Para-Amino-Fenol. Derivat para amino fenol yaitu fenasetin dan asetaminofen. Asetaminofen (parasetamol) merupakan metabolit fenasetin dengan efek antipiretik yang sama dan telah digunakan sejak tahun 1893. Efek antipiretik ditimbulkan oleh gugus aminobenzen. Fenazetin tidak digunakan lagi dalam pengobatan demam karena efek samping dapat terjadi gangguan ginjal yang disebut dengan analgesik nefropati, anemia hemolitik dan mungkin kanker kandung kemih. Asetaminofen di Indonesia lebih dikenal dengan nama parasetamol, dan tersedia sebagai obat bebas. Walau demikian, laporan kerusakan fatal hepar akibat keracunan akut perlu diwaspadai. Tetapi perlu diketahui bahwa efek anti-inflamasi parasetamol hampir tidak ada. Farmakodinamik/farmakokinetik Parasetamol diabsorpsi cepat dan sempurna melalui saluran cerna. Konsentrasi tertinggi dalam plasma dicapai dalam waktu ½ jam dan masa paruh plasma antara 1-3 jam. Obat ini tersebar ke seluruh cairan tubuh. Dalam plasma, 25% parasetamol terikat protein plasma. Dimetabolisme oleh enzim mikrosom hati. Sebagian asetaminofen (80%) dikonjugasi dengan asam glukoronat dan sebagian kecil lainnya dengan asam sulfat. Selain itu, obat ini

V. Pengobatan Demam

66

juga dapat mengalami hidroksilasi. Metabolit hasil hidroksilasi ini dapat menimbulkan methemoglobinemia dan hemolisis eritrosit. Ekskresi melalui ginjal, sebagian kecil sebagai parasetamol (3%) dan sebagian besar dalam bentuk terkonjugasi.

Indikasi Di Indonesia penggunaan parasetamol sebagai antipiretik dan analgesik telah menggantikan penggunaan salisilat. Sebagai analgesik sebaiknya tidak diberikan terlalu lama karena kemungkinan menimbulkan nefropati analgesik. Jika dosis terapi tidak memberi manfaat, biasanya dosis lebih besar tidak menolong. Karena hampir tidak mengiritasi lambung, parasetamol sering dikombinasi dengan NSIAD untuk efek analgesik.

Efek Samping Reaksi alergi terhadap derivat para-aminofenol jarang terjadi. Bila timbul alergi, manifestasinya berupa eritema atau urtikaria dan gejala yang lebih berat berupa demam dan lesi pada mukosa.

Fenasetin dapat menyebabkan anemia hemolitik, terutama pada pemakaian kronik. Anemia hemolitik dapat terjadi berdasarkan mekanisme autoimun, dengan defisiensi enzim G6PD dan adanya metabolit yang abnormal. Methemoglobinemia dan sulfhemoglobinemia jarang menimbulkan masalah

Buku Saku DEMAM

67

pada dosis terapi, karena hanya kira-kira 1-3% Hb diubah menjadi met-Hb. Methemoglobinemia baru menimbulkan masalah pada dosis yang berlebihan.

Eksperimen pada hewan coba menunjukkan bahwa gangguan ginjal lebih mudah terjadi akibat asetosal dari pada fenasetin. Penggunaan semua jenis analgesik dosis besar secara menahun terutama dalam kombinasi berpotensi menyebabkan nefropati analgesik.

Dosis Antipiretik Parasetamol tersedia sebagai obat tunggal, berbentuk tablet 500 mg dan 650 mg, serta sirup yang mengandung 120 mg/5 mL. Selain itu parasetamol terdapat sebagai sediaan kombinasi tetap dengan dekongestan dan antihistamin dalam bentuk tablet maupun sirup. Dosis parasetamol untuk dewasa 300 – 1.000 mg per kali, dengan maksimum 4 g per hari. Parasetamol infus drips dengan sediaan 1.000 mg/vial juga dapat diberikan bila dibutuhkan penurunan suhu yang cepat.

2. Pirazolon Dalam kelompok ini termasuk dipiron, fenil-butazon, oksifenbutazon, antipirin dan aminopirin. Antipirin (fenazon) adalah 5-okso-1-fenil-2, 3-dimetilpirazolidin. Aminopirin (amidopirin) adalah derivat 4-dimetilamino dari antipirin. Dipiron adalah derivat metansulfonat dari aminopirin yang

V. Pengobatan Demam

68

larut baik dalam air dan dapat diberikan secara suntikan. Indikasi dan Dosis Saat ini dipiron hanya digunakan sebagai analgesik-antipiretik karena efek anti-inflamasinya lemah. Sedangkan antipirin dan aminopirin tidak dianjurkan digunakan lagi karena lebih toksik dari pada dipiron. Karena keamanan obat ini diragukan sebaiknya dipiron diberikan bila dibutuhkan analgesik-antipiretik suntikan atau bila pasien tidak tahan analgesik-antipiretik yang lebih aman. Pada beberapa kasus penyakit Hodgkin dan pariarteritis nodosa, dipiron merupakan obat yang masih dapat digunakan untuk meredakan demam yang sukar diatasi dengan obat lain. Dosis untuk dipiron ialah 3 kali 0,3 – 1 gram sehari. Dipiron tersedia dalam bentuk tablet 500 mg dan larutan obat suntik yang mengandung 500 mg/mL.

Efek Samping Semua derivat pirazolon dapat menyebabkan agranulositosis, anemia aplastik dan trombositopenia. Di beberapa negara misalnya Amerika Serikat, efek samping ini banyak terjadi dan bersifat fatal, sehingga pemakaiannya sangat dibatasi atau dilarang sama sekali. Di Indonesia frekuensi pemakaian dipiron cukup tinggi dan agranulositosis telah dilaporkan pada pemakaian obat ini, tetapi belum ada data tentang angka

Buku Saku DEMAM

69

kejadiannya. Kesan bahwa orang Indonesia tahan terhadap dipiron tidak dapat diterima begitu saja mengingat sistem pelaporan data efek samping belum memadai sehinga kematian oleh agranulositosis tercatat sebagai akibat penyakit infeksi. Maka pada pemakaian dipiron jangka panjang, harus diperhatikan kemungkinan diskrasia darah ini. Dipiron juga dapat menimbulkan hemolisis, edema, tremor, mual dan muntah, perdarahan lambung dan anuria. 3. Salisilat Asam asetil salisilat yang lebih dikenal sebagai asetosal atau aspirin adalah analgesik antipiretik dan anti-inflamasi yang luas digunakan dan digolongkan dalam obat bebas. Selain sebagai prototip, obat ini merupakan standar dalam menilai efek obat sejenis.

Farmakokinetik/farmakodinamik Pada pemberian oral, sebagian salisilat diabsorpsi dengan cepat dalam bentuk utuh di lambung, tetapi sebagian besar di usus halus bagian atas. Kadar tertinggi dicapai kira-kira 2 jam setelah pemberian. Kecepatan absorpsinya tergantung dari kecepatan disintegrasi dan disolusi tablet, pH permukaan mukosa dan waktu pengosongan lambung. Absorpsi pada pemberian secara rektal, lebih lambat dan tidak sempurna sehingga cara ini tidak dianjurkan. Asam salisilat diabsorpsi cepat dari kulit sehat,

V. Pengobatan Demam

70

terutama bila dipakai sebgai obat gosok atau salep. Keracunan dapat terjadi dengan olesan pada kulit yang luas. Metil-salisilat juga diabsorpsi dengan cepat melalui kulit utuh, tetapi penyerapan di lambung lambat dan lama bertahan di lambung, oleh karena itu bila terjadi keracunan, bilas lambung masih berguna walaupun obat sudah ditelan lebih dari 4 jam. Setelah diabsorpsi, salisilat segera menyebar ke seluruh jaringan tubuh dan cairan transelular sehingga ditemukan dalam cairan synovial, cairan spinal, cairan peritoneal, liur, dan air susu. Obat ini mudah menembus sawar darah otak dan sawar uri. Kira-kira 80% sampai 90% salisilat plasma terikat pada albumin. Aspirin diserap dalam bentuk utuh, dihidrolisis menjadi asam salisilat terutama dalam hati, sehingga hanya kira-kira 30 menit terdapat dalam plasma. Biotransformasi salisilat terjadi di banyak jaringan, tetap terutama di mikrosom dan mitokondria hati. Salisilat diekskresi dalam bentuk metabolitnya terutama melalui ginjal, sebagian kecil melalui keringat dan empedu.

Dosis Dosis salisilat untuk dewasa ialah 325 mg - 650 mg, diberikan secara oral tiap 3 atau 4 jam. Berdasarkan asosiasi penggunaaan aspirin dengan Sindrome

Buku Saku DEMAM

71

Reye, aspirin dikontraindikasikan sebagai antipiretik pada anak dibawah 12 tahun. Di Inggris aspirin dilarang digunakan pada anak dibawah 16 tahun. Efek samping Keracunan salisilat yang berat dapat menyebabkan kematian, tetapi umumnya keracunan salisilat bersifat ringan. Metil-salisilat jauh lebih toksik daripada natrium salisilat dan intoksikasinya sering terjadi pada anak-anak. Salisimus mirip sinkonismus dengan gejala nyeri kepala, pusing, tinitus, gangguan pendengaran, penglihatan kabur, rasa bingung, lemas, mengantuk, banyak keringat, haus, mual, muntah, dan kadang-kadang diare. Pada intoksikasi yang lebih berat gejala SSP menjadi lebih jelas disertai timbulnya kegelisahan, sikap iritatif, inkoherensi, rasa cemas, vertigo, tremor, diplopia, delirium yang maniakal, halusinasi, konvulsi umum, dan koma. Juga terjadi erupsi kulit, dan gangguan keseimbangan asam basa. Suatu eksantem berupa pustula akneiform, yang mirip eksantem, dapat timbul jika terapi salisilat berlangsung lebih dari seminggu. Salisilat juga dapat menimbulkan kelainan kulit berupa eritema, eksantem skarlatiniform, pruritus, eksantem ekzematoid atau deskuamasi. Yang jarang ialah eksantem bersifat bula atau purpura.

V. Pengobatan Demam

72

Gangguan keseimbangan asam basa dan gangguan elektrolit plasma diduga berdasarkan pengaruh salisilat terhadap SSP, sehingga timbul hiperventilasi sentral yang mengakibatkan alkalosis respiratori. Alkoalosis ini bisa hebat hingga timbul gejala tetani disertai perubahan EKG yang khas. Ginjal kemudian mengadakan kompensasi untuk memperkecil bahaya akibat kehilangan CO2 dengan mengeluarkan kation sehingga pH serum menurun. Tetapi terjadinya asidosis ini tergantung dari hebat dan lamanya hiperventilasi, kegagalan pernafasan dan pengaruh kompensasi oleh ginjal. Dugaan bahwa asidosis metabolik berdasarkan gangguan metabolisme karbohidrat, diperkuat dengan ditemukannya hipoglikemia, dan ketosis pada beberapa pasien. Gejala demam sangat mencolok terutama pada anak. Dehidrasi dapat terjadi karena hiperhidrosis, muntah, dan hiperventilasi. Sering timbul gejala saluran cerna misalnya rasa tidak enak di epigastrium, mual, muntah, anoreksia, dan kadang-kadang nyeri perut. Gejala ini timbul sama seringnya, baik pada pemberian natrium salisilat IV maupun oral. Jelaslah bahwa gejala ini timbul pada mukosa lambung. Umumnya 50% pasien dengan konsentrasi salisilat dalam darah melebihi 300/kg/ml akan mengalami mual. Gejala saluran cerna lebih menonjol pada intoksikasi asam salisilat.

Buku Saku DEMAM

73

Kadang-kadang terjadi perdarahan yang sering ditemukan berupa ptekie pada waktu autopsi mayat pasien yang mati karena intoksikasi salisilat. Salisilat dapat menimbulkan purpura trombositopenik, walaupun sangat jarang. Stimulasi sentral pada intoksikasi berat akan disusul oleh depresi SSP dengan gejala sopor dan koma. Akhirnya terjadi kolaps kardiovaskular dan insufisiensi pernapasan, kadang-kadang timbul konvulsi akibat asfiksia pada stadium terminal. Kematian biasanya disebabkan oleh kegagalan pernapasan. Bau khas dapat tercium dari hawa nafas, urin dan muntahan pasien.

Terapi intoksikasi mencakup bilas lambung dan koreksi gangguan cairan dan elektrolit. Bilas lambung dilakukan untuk mengeluarkan semua obat yang ditelan. Pada intoksikasi metil-salisilat tindakan ini dilakukan sampai tidak tercium bau minyak Wintergreen dalam cairan bilasan. Untuk mengatasi demam, kulit diusap dengan alkohol. Pencegahan Demam Pada Dewasa

Demam yang disebabkan oleh infeksi banyak ditemukan. Untuk mencegah terjadinya penyebaran infeksi dapat dilakukan hal-hal sebagai berikut:

V. Pengobatan Demam

74

1. Menerapkan perilaku hidup bersih dan sehat dengan cuci tangan pakai sabun sebelum makan, setelah dari toilet, setelah mengganti popok bayi, sebelum memberi makan bayi, setelah kontak dengan hewan, dan setelah bangun tidur. Untuk petugas kesehatan, cuci tangan pakai sabun sebelum dan setelah memeriksa pasien.

2. Kenakan sarung tangan bila memeriksa bagian tubuh pasien yang terkena infeksi, mengambil darah pasien, memasang peralatan pada pasien seperti kateter, jarum infus, nasogastric tube, dan lain-lain.

3. Memakai masker bila memeriksa pasien dengan penyakit yang menular melalui udara/droplet.

4. Mengenakan alat pelindung khusus bila memeriksa pasien dengan penyakit menular khusus seperti Flu burung, dan lainnya.

5. Imunisasi untuk penyakit tertentu yang bisa dicegah dengan imunisasi, terutama bila bepergian ke negara-negara tertentu.

6. Tidak mengonsumsi obat-obat ilegal 7. Mengenakan pakaian khusus proteksi bila

bekerja dengan hewan 8. Bila berolah raga, usahakan asupan cairan yang

cukup, mengenakan pakaian olahraga yang sesuai, istirahat yang cukup, dan cooling down setelah selesai berolah raga.

Buku Saku DEMAM

75

9. Bila berada dilingkungan cuaca yang panas, kenakan pelindung yang sesuai dan jaga asupan cairan untuk mencegah heat stroke.

Prognosis Demam Pada Dewasa

Banyak pasien yang mengalami demam dan sembuh sendiri tanpa bantuan dokter atau hanya meminum obat demam yang dijual bebas. Jika penyebab demam telah diketahui, maka dokter akan memberikan obat yang sesuai terhadap penyebab tersebut untuk menyembuhkan penyakitnya. Kadang diperlukan pemberian antibiotik atau anti jamur tertentu. Pada beberapa kasus, demam menjadi tanda yang serius bagi suatu penyakit, terutama pada pasien dengan penurunan daya tahan tubuh, seperti diabetes, malignansi, AIDS. Berbagai jenis infeksi sering tidak ditemukan dan penyakit berlanjut dan semakin memburuk. Hipertermi yang tidak ditangani dengan baik dapat menyebabkan koma, kerusakan otak dan bahkan kematian. Beberapa Prinsip Penanganan Demam

1. Jangan berikan 2 macam obat demam misalnya parasetamol dengan ibuprofen atau parasetamol dengan aspirin.

2. Sebaiknya jangan campur parasetamol dengan phenobarbital (luminal). Luminal menekan enzim hati yang kerjanya menetralisir

V. Pengobatan Demam

76

parasetamol sehingga kadar parasetamol di darah akan meningkatkan dan meningkat pula risiko intoksikasi parasetamol.

3. Jangan campur obat demam dengan steroid (prednison, deksametason, triamsinolon, dan lainnya) karena steroid akan meningkatkan risiko perdarahan saluran cerna. Parasetamol