buat laporan

5/28/2018 buat laporan

1/9

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan criteria Hasil Intervensi

1 Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif

Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan

sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasanuntuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.

Batasan Karakteristik :

- Dispneu, Penurunan suara nafas- Orthopneu- Cyanosis- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)- Kesulitan berbicara- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada- Mata melebar

- Produksi sputum- Gelisah- Perubahan frekuensi dan irama nafas

Faktor-faktor yang berhubungan:

- Lingkungan : merokok, menghirup asaprokok, perokok pasif-POK, infeksi

- Fisiologis : disfungsi neuromuskular,hiperplasia dinding bronkus, alergi jalannafas, asma.

- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas,sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya

jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanyaeksudat di alveolus, adanya benda asing di

jalan nafas.

NOC : Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency

Aspiration Control

Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan batuk efektif dan

suara nafas yang bersih, tidak ada sianosisdan dyspneu (mampu mengeluarkansputum, mampu bernafas dengan mudah,tidak ada pursed lips)

Menunjukkan jalan nafas yang paten (klientidak merasa tercekik, irama nafas,frekuensi pernafasan dalam rentangnormal, tidak ada suara nafas abnormal)

Mampu mengidentifikasikan dan mencegahfactor yang dapat menghambat jalan nafas

NIC :

Airway suction Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning

Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudahsuctioning.

Informasikan pada klien dan keluarga tentangsuctioning

Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk

memfasilitasi suksion nasotrakeal Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam

setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal Monitor status oksigen pasien Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion

Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasienmenunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.

Airway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw

thrust bila perlu

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalannafas buatan

Pasang mayo bila perlu

Lakukan fisioterapi dada jika perlu

Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

Lakukan suction pada mayo

Berikan bronkodilator bila perlu

Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab

Atur intake untuk cairan mengoptimalkan


2/9

keseimbangan.

Monitor respirasi dan status O2

Terapi Oksigen Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea

Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien

Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap

oksigenasi

Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau

berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan

setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang

melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

Respiratory Monitoring Monitor rata rata, kedalaman, irama dan usaha

respirasi


3/9

Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,penggunaan otot tambahan, retraksi ototsupraclavicular dan intercostal

Monitor suara nafas, seperti dengkur

Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,

hiperventilasi, cheyne stokes, biot Catat lokasi trakea

Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakanparadoksis)

Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidakadanya ventilasi dan suara tambahan

Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasicrakles dan ronkhi pada jalan napas utama

auskultasi suara paru setelah tindakan untukmengetahui hasilnya

6 Resiko infeksi

Definisi : Peningkatan resiko masuknya organismepatogen

Faktor-faktor resiko :- Prosedur Infasif- Ketidakcukupan pengetahuan untuk

menghindari paparan patogen- Trauma

- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparanlingkungan

- Ruptur membran amnion- Agen farmasi (imunosupresan)- Malnutrisi- Peningkatan paparan lingkungan patogen

NOC :

Status imun (0702)

Pengetahuan : kontrol infeksi (1807)

Kontrol resiko (1902)

Setelah dilakukan tindakan keperawatanselama.....................risiko uinfeksi teratasi,dengan kriteria hasil:

Mendeskripsikan proses penularanpenyakit, factor yang mempengaruhi

penularan serta penatalaksanaannya, Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Klien menunjukkan kemampuan untuk

mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit normal Klien menunjukkan perilaku hidup sehat

NIC :

Infection Control (Kontrol infeksi) Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain

Pertahankan teknik isolasi

Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangansaat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkanpasien

Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan

Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakankperawtan

Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung

Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasanganalat

Ganti letak IV perifer dan line central dan dressingsesuai dengan petunjuk umum

Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi


4/9

- Imonusupresi- Ketidakadekuatan imum buatan- Tidak adekuat pertahanan sekunder

(penurunan Hb, Leukopenia, penekananrespon inflamasi)

- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulittidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerjasilia, cairan tubuh statis, perubahan sekresipH, perubahan peristaltik)

Factor risiko:

Penyakit kronik

Imunitas didapat tidak adekuat

Pertahanan primer tidak adekuat (kulit rusak,trauma jaringan, stasis cairan tubuh, perubahan

sekresi pH, gangguan peristalsis)

Pertahanan sekunder tidak adekuat (penurunanHb, leucopenia, respon inflamasi ditekan)

Peningkatan paparan lingkungan (pathogen)

Imunosupresi

Prosedur invasive

Kurangnya pengetahuan untuk menghindaripaparan pathogen

Malnutrisi

Agen farmasetik (contoh: imunosupresan)

Rupture membrane amnion

Trauma

Kerusakan jaringanData subyektif

..........................................................

..........................................................Data obyektif

Kerusakan jaringan:

Tanda vital:..

AL:,AE:, AT: , Hb:, TP: ..,Alb:.,

Malnutrisi: BB/TB:..../., IMT:.

Status imun, gastrointestinal, Genitourinarianormal

kandung kencing

Tingktkan intake nutrisi

Berikan terapi antibiotik bila perlu

Kontrol infeksi (6540)

Terapkan unversal precautionBatasi pengunjung bila perluBeri higiene yang baik

Monitor tanda dan gejala infeksi (local dan sistemik)

Ajarkan teknik cuci tanganAjarkan pada pasien dan keluarga tentang tanda dan gejalainfeksi dan kapan harus melaporkannya kepada petugas

Kolaborasi dokter bila ada tanda infeksi

Monitor hitung granulosit, WBC

Dorong masukan cairan

Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan

prosedur.

Tingkatkan tidur dan istirahat

Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal


5/9

Prosedur invasive:..

Penyakit kronik

..

Kerusakan Integritas Kulit (00046)

Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis

Batasan karakteristik :- Gangguan pada bagian tubuh- Kerusakan lapisa kulit (dermis)- Gangguan permukaan kulit (epidermis)

Faktor yang berhubungan:Eksternal

Bahan kimia

Usia ekstrim

Kelembapan udara

Kelembaban kulit

Hipertermia

Hipotermia

Factor mekanik (tekanan, gesekan, restrain)

Pengobatan/ obat-obatan

Imobilisasi fisik

Radiasi

Inte rna l

Gangguan sirkulasi

Perubahan status cairan

Perubahan status metabolik

Perubahan pigmentasi

Perubahan turgor

Factor perkembangan

Defisit imunologi

Integritas jaringan:kulit dan membrane

mukosa (1101)

Penyembuhan luka: primer (1103)

Penyembuhan luka: sekunder (1102)

Setelah dilakukan asuhan keperawatanselama ................ kerusakan integritas

kulit klien teratasi dengan kriteria hasil:

Integritas kulit klien yang baik bisadipertahankan.

Perfusi jaringan baik.

Tidak ada luka/lesi pada kulit

Ketebalan dan tekstur jaringan normal

Klien menunjukkan pemahaman dalamproses perba ikan kulit dan mence gah

terjadinya cidera berulang

Klien mampu menunjukkan terjadinyaproses penyembuhan luka

Klien mampu melindungi kulit danmempertahankan kelembaban kulit

dengan perawatan alami.

Perawatan Luka (3660)

Singkirkan plester dan debris

Cukur rambut di sekitar luka (jika perlu)

Catat karakteristik luka

Catat karakteristik drainage (keluaran)

Bersihkan area luka dengan agen antibakterial

Basuh luka dengan cairan normal saline

Lakukan perawatan pada daerah insersi iv line/cvc line

Sediakan perawatan pada area incisi

Lakukan perawatan luka di kulit

Massase area di sekitar luka untuk meningkatkan sirkulasi

Pertahankan kepatenan selang drainage Berikan salep yang sesuai pada kulit/luka

Balut dengan tepat

Gunakan balut tertutup, sesuai indikasi

Lakukan dressing dengan teknik steril.

Bandingkan dan catat perubahan pada luka secara teratur

Posisikan untuk mengurangi tekanan pada luka

Monitor luka tiap kali dilakukan dressing

Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang prosedur perawatanluka

Pressure Management Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang

longgar Hindari kerutan padaa tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam

sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan


6/9

Gangguan status metabolic

Gangguan sensasi

Perubahan status nutrisi

Penonjolan tulang (skeletal prominence)Data subyektif..............................................................

Data obyektif Kerusakan lapisan kulit (epidermis/dermis)

Invasi struktur tubuh

Kerusakan permukaan kulit/epidermis

Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yangtertekan

Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien

Monitor status nutrisi pasienpasien dengan sabun dan air hangat

Resiko ketidakseimbangan elektrolit (00195)

Definisi: beresiko mengalami perubahan kadar

elektrolit serum yang dapat mengganggu kesehatan

Factor resiko :

Diare Disfungsi endokrin

Ketidakseimbangan caiaran : dehidrasi,intoksikasi air

Kerusakan mekanisme regulasi : diabetesinsipidus, sindrom IADH

(INAPROPRIATE ANTI DIURETIC

HORMON)

Disfungsi ginjal

Efek samping treatmen : medikasi

Muntah

Defisiensi volume cairan

Kelebihan volume cairan

Keseimbangan elektrolit asam basa (0600)

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama

............ .........kecemasan klien teratasi dengan

kriteria hasil:

HR klien dalam kisaran :(03 bln : 85 -200 x/mt), (3 bl-2 th: 100190x/mt), (2 th-10 th : 60-140

x/mt), dewasa 60-100 x/mnt

Respirasi Rate klien dalam kisaran :25-60x/mnt (bayi), 20-30 x/mnt (1-4tahun), 14-25 x/mnt (5-14 tahun), 11-

24x/mnt (>14 tahun),

Na 135-145 mEq/L, K 3,5-5 mEq/L, Cl98-106 mEq/L, Ca 4,5-5,8 mEq/L, Mg 1,5-

2,5 mEq/L, BUN 7-18 mEq/L, Creat 0,6-1,3 mEq/L.

Bikarbonat serum 24-28 mEq/L

pH urin DBN*)

Ketegangan otot tidak ada

Irritabilitas neuromuskular

Manajemen Elektrolit : hiperkalemia

Dapatkan sampel darah untuk analisis lab

Monitor penyebab meningkatnya kalium : gagal ginjal, intakeberlebihan, asidosis

Monitor hasil lab terhadap perubahan oksigenasi dankeseimbanagn asam basa

Jaga pembatasan intake kalium Monitor adanya ketidakadekuatan oksigenasi jaringan : pucat,

sianosis, WPK lama

Monitor fungsi renal (BUN, CREAT)

Berikan antidiuretik yang diresepkan

Monitor status cairan (intake dan output)

Monitor efek neurologis (kelemahan otot, berkurangnya sensasi,paresthesia) dan efek cardiac (menurunnya CO, asistole)


7/9

Kerusakan Membrane Mucosa Oral

(00045)Definisi: kerusakan bibir dan atau jaringan

lunak rongga mulut

Batasan karakteristik:

PerdarahanDll lihat foto

berhubungan dengan

Kemoterapi

Iritan kimia

Depresi

Imunosepresi

Penuaan berhubungan dengan kehilanganjaringan tulang, adipose dan penyokong

Hambatan dalam perawatan

Celah bibir atau palatum

Efek samping obat Penurunan saliva

Trauma

Kondisi patologis : rongga mulut

NPO lebih 24 jam

Pernapasan mulut

Malnitrisi atau defisiensi vitamin

Dehidrasi

Infeksi

Kebersihan mulut tidak efektif Mekanik9gigi palsu tidak pas, kawat

gigi, pembedahan mulut)

Penurunan platelet

Imunokompromise

Terapi eadiasi

Kesehatan mulut (1100)

Setelah dilakukan intervensi keperawatanselama ......... kondisi mulut, gigi, lidah

dalam kondisis baik ditandai dengan:

Kebersihan mulut

Kebersihan gigi

Kebersihan gusi Kebersihan lidah

Restorasi Kesehatan Mulut (1730)

Menghilangkan /melepaskan gigi palsu pada kasusstomatitis berat

Gunakan sikat gigi lembut

Bantu pasien untuk memilih makanan lembut dan tidakasam

Instruksikan pasien untuk menghindari obat kumur yangdijual bebas

Memotivasi menghindari mengkonsumsi rokok danalkohol

Monitor bibir, lidah, membran mukosa, gusimenggunakan pencahayaan yang baik dan tongue blade

Motivasi dan bantu pasien untuk melakukan oral hygienesetelah makan dan sesuai kebutuhan

Monitor tanda dan gejala glositis dan stomatitis

Tingkatkan perawatan mulut setiap 2 jam dan 2 x saatmalam jika stomatitis tidak terkontrol

Monitor pasien setiap shift dari kekeringan mukosa oral


8/9

Hambatan dalam perawatan mulut secaramandiri

Berkurangnya kadar hormone

Stress

Kehilangan struktur suportif

Data subyektif

Melaporkan adanya gangguan sensasirasa

Melaporkan sulit makan dan menelan

Melaporkan menurun atau berkurang rasamakanan

Nyeri oral atau tidak nyamanData obyektif

Keluar cairan puluren/eksudat

Sariawan di gusi lebih dalam melebihibats perkembangan

Atropi halus, lidah sensitif Lidah bergaris

Mukosa denudasi

Ada pathogen

Sulit bicara

Gusi atau mukosa pucat

Xerostamia (mulut kering)

Vesikel, nodul, papul

Eksudat/palq warna putih

Ulser oral

Halitosis

Edema

Hiperimia Deskuamasi

Lidah kaku

Stomatitis

Perdarahan

Makroplasi


9/9

Nausea (00134) berhubungan dengan Pengobatan: iritasi gaster, distensi gaster, obat

kemoterapi, toksin

Biofisika: gangguan biokimia (KAD, Uremia),nyeri jantung, tumor intra abdominal, penyakitoesofagus/pankreas, iritasi gaster, distensi gaster,

peningkatan TIK, nyeri, tumor terlokalisir,penyakit pankreas, toksin)

Situasional: nyeri, takut, cemas, baud an rasa yangmenyengat, stimulasi visual tak menyenangkan,

factor psikologis.

Data subyektif Hipersalivasi

Penigkatan reflek menelan

Menyatakan mual / sakit perut

Rasa hambar di mulut

.

Data obyektif

.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan ...mualteratasi, dengan kriteri hasil:

Level kenyamanan (2100)

Klien melaporkan sehat

Klien menyatakan kepuasan padakontrol gejala

Menunjukkan kepuasandengan kontrol nyeri

Status nutrisi: asupan makanan dan minuman (1008)

Klien menunjukkan keadekuatan dalam asupan nutrisisoral asupan nutrisi melalui selang,asupan cairan, dan

parenteral

Manajemen lingkungan: kenyamanan (6482) Cegah interupsi yang tidak penting dan anjurkan pasien

untuk beristirahat

Tentukan sumber ketidaknyamanan

Sediakan tempat tidur yang bersih

Posisikan pasien untuk memberikan kenyamananManajemen nutrisi (1100)

Kaji adanya alergi makanan

Tingkatkan konsumsi protein dan vitamin C

Berikan substansi gula

Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untukmencegah konstipasi

Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien mendapatkan nutrisi yangdibutuhkan

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kaloridan nuftisi yang dibutuhkan pasien.

Hiperplasi gusi

Fissure, chilitis(radang bibir)

Massa warna merah

buat laporan

Documents