Nama Penuh Anak : PUTERI NUR INDAH BATRISYA BINTI SYAHRUL IKHWANNo. MyKid Anak : 120616100082.

Nama Penuh Bapa : SYAHRUL IKHWAN BIN ABD. RAZAKNo. MyKad Bapa : 830722055197No. Telefon : 0192363196.

Nama Penuh Ibu : NORAHAYU BINTI RALANINo. MyKad Ibu : 840403055252No. Telefon : 0192363186.

Nama Penuh Penjaga :No. MyKad Penjaga :No. Telefon :.

Alamat Surat-menyurat : NO.121, TAMAN JUTA, ,. 44000 KUALA KUBU BHARU, SELANGOR

Pengesahan Taraf Mastautin (Untuk IbuBapaBukan Kelahiran Selangor)

Pengesahan Taraf Mastautin (Untuk IbuBapa BukanKelahiran Selangor)

Saya mengesahkan bahawa ibubapa ini telah*bermastautin secara sah sekurang-kurangnyaminimum 10 tahun/ menetap di Selangor

Saya mengaku bahawa satu salinan telah diserahkan wakilahli, satu salinan dalam simpanan DUN & borang asalserta dokumen telah dihantar kepada Pejabat TAWAS

Cop Jawatan : ..................................... Cop Jawatan : .....................................Tandatangan

PengesahTandatangan Petugas

DUN Nama : Nama Parlimen :No. K.P. Baru : Nama DUN :No. Telefon : Nama Petugas :. No. K.P Baru Petugas :Jawatan (Tandakan / pada yang berkenaan) Ahi Parlimen /Senator

.

.

Dokumentasi PAWAS :Adun/Pengerusi JK Penyelaras DUN Tarikh Borang Diterima :Penghulu/Ketua Kampung Tarikh Diproses :Ahli Majlis Pihak Berkuasa Tempatan Tarikh Disahkan :Pengurusi Taman Perumahan No. Rujukan :.

.

1/2

..

.

.

Pengesahan Permohonan .Saya bersetuju bahawa pendaftaran ini adalahterbatal sekiranya mana-mana pernyataanyang telah saya buat di dalam permohonan iniadalah tidak benar atau palsu

..................... ....................................................

Tarikh Tandatangan Ibubapa/Penjaga

2/2