borang_melancong.xls

7/25/2019 borang_melancong.xls

1/14

LAMPIRAN A

LAWATAN KE NEGARA-NEGARA BUKAN KOMUNIS(Hendaklah sampai ke JPN dalam 5 salinan)

4 minggu sebelum bertolak

(semua maklumat hendaklah ditaip dalam huru besar)

1Nama Penuh : HEMA MALINI A/P MATHAVAN JPK(P) 01- : 50827

2Nama-nama lain (Jika ada) : 3. NO K/P :760124-02-5800

4Jantina : PEREMPUAN 5Tarikh Lahir : 24.01.1976

6Tempat Lahir : KEDAH

7Pekerjaan : GURU PENOLONG DG 41

8Alamat Sekolah : SMK PINANG TUNGGAL, 08000 SG PETANI, KEDAH.

9Alamat Rumah : NO 29 LRG MELOR 3/1B,TAMAN MELOR,08000 SUNGAI PETANI KEDAH.

10Tarikh dicadang berlepas ke luar negara : 30.05.2011

11Tarikh sampai balik ke Malaysia : 04.06.2011

12Nama negara yang hendak dilawati : HONG KONG

13Alamat negara yang hendak dilawati : METRO PARK HOTEL, HONG KONG

14Maksud lawatan ( Butir-butir lawatan hendaklah disertakan) : MELANCONG

Tarikh : 02.05.2011 .

(Tandatangan Pemohon)

15Catatan Pengetua/Guru Besar/Ketua Unit :

Tarikh : .

(Tandatangan Pengetua/G.Besar/Ketua Unit)

16Catatan Pegawai Pendidikan Daerah (PPD) :

Tarikh : .

(Tandatangan PPD dan Cop Rasmi)

17Catatan Pengarah Pelajaran Negeri Kedah :

.

Tarikh : (Pengarah Pendidikan Negeri

18Permohonan diluluskan/tidak diluluskan

Tarikh : ..

( )


2/14

Catatan :


3/14

Lampiran A

BORANG PERMOHONAN KE LUAR NEGARADAN KEMUDAHAN PERLINDUNGAN INSURANS KESIHATAN

DI LUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN

(Hendaklah sampai ke JPN dalam 2 salinan, 4 minggu sebelum bertolak)

Semua maklumat hendaklah bertaip.

(Pekeliling Perkhidmaan Bilangan ! Tah"n #$$%&

' BUTIR DIRI PEGA)AI

i& Nama Pega*ai ii& +a*aan

iii& N, Kad Pengenalan - i.& N, Pa/p,r Anara0ang/a

(.& Alama +a0aan dan N, Tele1,n .i& Alama R"mah dan N, Tele1,n

# B"ir La*aan

(i& Negara dila*ai - ii& T"2"an la*aan -

iii& +ika negara K,m"ni/3Tai*an4 n5aakan r"2"kan /"ra kel"l"/an

Kemenerian Ke/elamaan Dalam Negeri3Kemenerian L"ar Negeri/ekiran5a elah diper,lehi -

i.& Tarikh la*aan dari (arikh 0er,lak dari mala5/ia& hingga (arikh i0aa a5/ a

.& +"mlah hari la*aan hari

6 Perm,h,nan Pega*ai

Sa5a mengak" 0aha*a makl"ma di ' dan # di aa/ adalah 0enar dan mem,h,n kel"l"/an "n"k ke l"ar neg

ar ama en" em, ,n an a angan

% Kep""/an Ke"a +a0aan

Perm,h,nan ke l"ar negara dil"l"/kan3idak dil"l"/kan

Tarikh Nama Pen"h Tandatangan

7 Perm,h,nan Kem"dahan Perlind"ngan In/"ran/ Ke/ihaan (2ika pega*ai mengg"nakan kem"dahan perlind

In/"ran/ ke/ihaan dalam ah"n ini&

Sa5a ingin mem,h,n kem"dahan perlind"ngan in/"ran/ ke/ihaan Makl"ma 0erkaian perm,h,nan kem"da

perlind"ngan in/"ran/ adalah /eperi 0erik"-

a& B"ir Diri *ari/

i& Nama )ari/ - (i.& Alama R"mah dan N, Tele1,n -

ii& N, Kad Pengenalan -

iii& H"0"ngan dengan pega*ai -

(0& Sila kem"kakan "n"an 0a5aran premi"m in/"ran/ ke/ihaan kepada alama di 0a*ah -


4/14


5/14

ra

ngan

an


6/14


7/14

LAMPIRAN A

Menghadiri Per/idangan4 Seminar4La*aan

Ra/mi dan La*aan Per/endirian Ke L"ar Negeri

(B,rang Mengik" Keperl"an S"ra &

(Pekeliling Am Bil ' Tah"n '8!%&

(a& Nama Per/idangan3Seminar3La*aan Ra/mi -

(Sertakan surat jemputan/laatan)

(0& T"2"an -

9& Tempa hendak diadakan -

(d& Temp,h - Dari hingga

(e& (i& Bilangan Pe/era -

(ii& Nama Ke"a R,m0,ngan3K"mp"lan -

(+ika 0ilangan le0ih daripada /a"&

(iii& Keerangan Pe/era -

Nama Nama +a*aan dan Gred Ga2i

(i.& Se0"kan /ama ada pega*ai:pega*ai

Ked"aan Mala5/ia di negeri empa

Per/idangan3Seminar3La*aan ra/mi

i" diadakan akan men5erai per/idang

:an i"Sekiran5a men5erai n5aakan

mengapa kehadiran pega*ai:pega*ai

daripada negara ini diperl"kan-

(1& Kekerapan menghadiri Per/idangan3

Seminar3La*aan Ra/mi dalam /eah"n

(g& Per0elan2aan di0ia5ai ,leh -

(h& +ika per0elan2aan di0ia5ai ,leh Kera2aan Tam0ang - RM

kel"l"/an Per0endaharaan hendaklah di Sara Hid"p - RM

per,lehi erle0ih dah"l" dan /alinan ke: Penginapan - RM

l"l"/an dikem0arkan 0er/ama perm,h,nan Lain:lain - RM

ini Siala n5aakan 0"ir:0iir per0elan2aan

(i& ;aedah (


8/14

(2& Kel"l"/an Kemenerian Hal Eh*al Dalam

Negeri dan Kemenerian L"ar Negeri (+ika

Per/idangan3Seminar3La*aan Ra/mi i"

diadakan di negara K,m"ni/4 S,/iali/ dan

negara erhad&

(k& Berapa kali pega*ai er/e0" di e (iii& elah menghadiri Per/idangan3Seminar3La*aan Ra

di l"ar negeri -

(i& Tah"n ini (======& kali

a T"2"an -

Tempa -

Temp,h -

0 T"2"an -

Tempa -

Temp,h -

(ii& Tah"n lepa/ (=====& kali

a T"2"an -

Tempa -

Temp,h -

0 T"2"an -

Tempa -

Temp,h -

9 +ika le0ih dari # kali4 dan pega*ai 5ang erli0a le0ih dari /e,rang /ila g"nakan

lampiran am0ahan

(l& Ula/an Ke"a +a0aan -

Tarikh -

Tandaangan dan >,p Ra/mi

Ke"a +a0aan


9/14


10/14

mi


11/14

LAMPIRAN B

BORANG PERUBAHAN TARIKH3NEGARA ATAU PEMBATALAN PERMOHONAN3POLISI

PERLINDUNGAN INSURANS KESIHATAN BERADA DI LUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN

(Pekeliling Perkhidmaan Bilangan ! Tah"n #$$%&

(Sila i/ikan perenggan # 2ika meng"0ah arikh3negara aa" perenggan 6 2ika mem0aalkan "r"/an ke l"ar

' B"ir Diri Pega*ai

(i& Nama Pega*ai -

(ii& +a*aan -

(iii& N, Kad Pengenalan -

(i.& Alama +a0aan dan

N, Tele1,n -

# Per"0ahan Tarikh 3 Negara

(a& B"ir La*aan Lama

(i& Negara dila*ai -

(ii& Tarikh La*aan dari - arikh 0er,lak hingga - arikh i0aar a a5/ a a a5/ a

(iii& +"mlah hari la*aan - hari

0& B"ir La*aan Bar"

(i& Negara dila*ai -

(ii& Tarikh La*aan dari - arikh 0er,lak hingga - arikh i0aar a a5/ a a a5/ a

(iii& +"mlah hari la*aan - hari

Sa5a mengak" 0aha*a makl"ma di ' dan # di aa/ adalah 0enar

Tarikh Nama Pen"h Tandaangan

6 Pem0aalan Perm,h,nan3P,li/i Perlind"ngan In/"ran/ ( Sila andakan =3 di mana 0erkenaan&

Sa5a ingin mem0aalkan -

(i& Perm,h,nan perlind"ngan in/"ran/ ke/ihaan kepada pega*ai perkhidmaan a*am

0erada di l"ar negara aa/ "r"/an per/endirian(/ekiran5a p,li/i 0el"m dikel"arkan&

(ii& P,li/i perlind"ngan in/"ran/ ke/ihaan kepada Pega*ai Perkhidmaan A*am 5ang

0erada di l"ar negara aa/ "r"/an per/endirian N, Si2il??????????????


12/14

Tarikh Nama Pen"h Tandaangan


13/14

5ang

aa"


14/14

borang_melancong.xls

Documents