GC/DGA32/DGA34/DG44/DG48­A Gred DGA32 (KUP) 

Gred DGA34 (KUP) 

Gred DG44 (KUP) 

Gred DG48 (KUP) Sila tandakan (P) dalam petak berkenaan 

MAKLUMAT PERIBADI DAN PERKHIDMATAN  Gambar

PERINGATAN a. Bagi pilihan bertanda ( * )  potong yang tidak berkenaan. b. Jika ruang yang disediakan tidak mencukupi, sila kepilkan helaian tambahan. 

1.  Nama ( huruf besar seperti dalam kad pengenalan) 

________________________________________ 

2.  No. Kad Pengenalan: ___________________ 

3.  Keturunan:  __________________  4.     Jantina: *Lelaki / Perempuan 

5.  Umur Pada 1 September 2007 :  ________ Tahun ________ Bulan 

6.  Tempat Bertugas Sekarang 

a.  Nama dan Alamat 

b.  No. Telefon: _______________   c.    No. Faks: _____________________ 

7.  No. Fail Perkhidmatan (JPN/Bahagian): ____________________________________ 

8.  Skim Perkhidmatan Sekarang:  *PPPLD/PPPS 

9.  Tarikh Lantikan Dalam Skim Perkhidmatan Sekarang: _______________________ 

10.  Gred Jawatan:  *DGA29/DGA32/DG44/DG48 

11.  Tarikh Pengesahan Ke Jawatan Gred *DGA29/DG41: ________________________ 

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA 

BORANG PERMOHONAN GURU CEMERLANG

2 

12.  Pengisytiharan Harta Terkini  : 

a.  Tarikh Lulus : __________ 

b.  No. Rujukan Surat Kelulusan : _____________________________ 

13.  Tindakan Tatatertib:  *Ada / Tiada. 

14.  Penilaian Tahap Kecekapan (PTK) : 

a.  Tarikh Lulus : _____________   b.  Tahap/Aras PTK: ______________ 

c.  No. Rujukan Slip Keputusan :  _____________________________ 

15.  Kelulusan Akademik dan Ikhtisas 

Bil.  Kelulusan  Pengkhususan/Opsyen  Institusi  Tahun 

1 

2 

3 

4 

5 

17.  Mata pelajaran / bidang yang dipohon : ___________________________ 

18.  Pengalaman mengajar mata pelajaran/ bidang dipohon sehingga 1 September 2007: _________ tahun   ______ bulan. 

19.  Pengalaman mengajar mata pelajaran/  bidang yang dipohon bagi  tiga tahun kebelakangan (2005 hingga 2007). 

Waktu Mengajar Seminggu 

Tahun  Mata Pelajaran / Bidang  Tingkatan/ Tahun  Bilangan  Jumlah 

Jam 

Institusi 

2005 

2006 

2007

3 

20.  Anugerah/Penghargaan/Surat Kepujian yang diterima bagi tiga tahun kebelakangan (2005 hingga 2007). 

Bil.  Anugerah/ Penghargaan/ Surat Kepujian  Tahun 

1 

2 

3 

4 

5 

21.  Bahan  yang  dihasilkan  untuk  meningkatkan  keberkesanan  pengajaran  dan pembelajaran  (seperti  bahan  multimedia,  modul  dan  garis  panduan  pembelajaran pelajar). 

Bil.  Tajuk  Tahun  Kumpulan Sasaran 1 

2 

3 

4 

5 

PENGAKUAN PEMOHON 

Saya mengaku bahawa semua maklumat yang diberikan adalah benar. 

Tandatangan : 

……………………………………………………  Tarikh :  …………………….. (Nama:  )

4 

Markah Laporan Nilai Prestasi Tahunan (LNPT) tiga tahun berturut­turut: 

TAHUN  MARKAH  WAJARAN 2004  20% = 

2005  35% = 

2006  45% = 

JUMLAH 

Ulasan dan Sokongan : 

Saya mengesahkan bahawa semua maklumat di atas adalah benar. 

Tandatangan Ketua Jabatan Dan Cop Rasmi 

PERAKUAN KETUA JABATAN 

Tarikh: