BAHAGIAN A

Calon dikehendaki melengkapkan semua maklumat dan membawa bersama borang Bahagian A semasa Sesi

Temuduga Program Ijazah Doktor Perubatan UKM dijalankan.

MAKLUMAT BUTIRAN DIRI & KELUARGA CALON Butiran Diri Calon Nama : No. K/P : Alamat Surat Menyurat: No Tel : No Tel Bimbit calon : No Tel Bimbit Bapa / Ibu : / Alamat e-mail terkini : Maklumat Permohonan Pengajian Calon. Sila pilih satu dan tandakan () ruangan yang berkenaan (Jika saudara/i ada memohon lebih daripada 2 saluran kemasukan ke Program Ijazah Doktor Perubatan di Universiti Awam, sila pilih dan tandakan () lebih daripada 2 saluran yang berkenaan).

i) UPU ( ) termasuk UKM, UPM, UiTM, UMS, UNIMAS

ii) USM ( )

iii) UM ( )

Latar belakang keluarga Nama Bapa : Umur : Jenis Pekerjaan : Jawatan : Pendapatan ( ) Tidak Bekerja ( ) Bawah RM 1000 sebulan

Bulanan : ( ) RM 1001 RM 2000 sebulan ( ) RM 2001 RM 3000 sebulan

( ) RM 3001 dan keatas

Nama Majikan :

Alamat Majikan :

BAHAGIAN A

Nama Ibu : Umur : Pekerjaan Ibu : Jawatan : Pendapatan ( ) Tidak Bekerja ( ) Bawah RM 1000 sebulan

Bulanan : ( ) RM 1001 RM 2000 sebulan ( ) RM 2001 RM 3000 sebulan

( ) RM 3001 dan keatas

Nama Majikan :

Alamat Majikan : Bil Adik-beradik : (termasuk diri calon) , Bil adik-beradik yang bekerja : orang

Sila lengkapkan dan tanda () yang berkenaan. Adakah calon/keluarga merupakan penerima bantuan daripada Agensi Kebajikan Kerajaan atau penerima bantuan Zakat :-

( ) Penerima Bantuan

( ) Tidak

Jika calon/keluarga adalah penerima bantuan, sila nyatakan Agensi /Badan berkenaan & sila sertakan salinan dokumen bantuan tersebut (jika berkenaan saja).

1. Nama Badan/Agensi Bantuan : 2. Jenis Bantuan Yang diterima : 3. Jumlah Yang Diterima: RM (sebulan / setahun / sekali sahaja)

Akuan Calon

Saya (nama calon) dengan ini mengesahkan bahawa segala maklumat dan dokumen yang yang diberikan adalah betul dan benar. Sekiranya didapati terdapat pemalsuan maklumat atau dokumen, permohonan saudara/i tidak akan dipertimbangkan. Saya juga faham jika saya gagal menyediakan Dokumen Wajib (*) seperti yang dinyatakan didalam senarai semak dokumen (Bah. B) yang perlu dibawa semasa sesi temuduga dijalankan akan menyebabkan permohonan saya tidak dapat diproses dan akan menjejaskan peluang masuk ke Program Ijazah Doktor Perubatan UKM. Tarikh :

Tandatangan Calon