8/18/2019 Borang Tuntutan Perjalanan Lampiran A

1/5

8/18/2019 Borang Tuntutan Perjalanan Lampiran A

2/5

KENYATAAN TUNTUTAN

TARIKHAKTU

TUJUAN!TEMPAT JARAK "K.M#BERT$LAK SAMPAI

!# & 3.%!,g

!.!!,g

8.!!,g

!.%!,g

Pen era an ?arang sele,asUP9R

Dar* ruma 1e ?*l*1 1e?al.

Dar* ?*l*1 1e?al 1e ruma .

!1m

!1m

"!1m

2

8/18/2019 Borang Tuntutan Perjalanan Lampiran A

3/5

8/18/2019 Borang Tuntutan Perjalanan Lampiran A

4/5

TUNTUTAN BAYARAN SE A H$TEL "BSH!L$JING#

............ < B9H se?an a1 RM.................. ar* :

(Res* : ...............................................)

RM

Ba aran Per1 *dma an Dan 7u1a* Kera2aan RM

. < 5laun Lo2*ng se?an a1 RM................. ar* : RM

JUMLAH RM (

TUNTUTAN PELBAGAI

;ol (Res* : ..) RM

;em,a Le a1 Kere a (Res* : ..) RM

Do?* (Res* : ..) RM

Pos (Res* : ..) RM

;elefon@ ;ele1s@ Ea1s (Res* : ..) RM

>uran Kursus (Res* : ..) RM

JUMLAH TUNTUTAN RM 1'.00

4

8/18/2019 Borang Tuntutan Perjalanan Lampiran A

5/5

PENGAKUAN

9a a menga1u ?a a0a :

a. Per2alanan ,ada ar*1 $ ar*1 erse?u adala ?enar dan ela d*?uaa as urusan rasm*@

?. ;un u an *n* d*?ua meng*1u 1adar dan s ara se,er * angd*n a a1an d* ?a0a ,era uran$,era uran ?ag* ,ega0a* ?er ugasrasm* dan a au ,ega0a* ?er1ursus ang ?er1ua 1uasa semasa@

F. Per?elan2aan ang ?er anda ( - ) ?er2umla RM 1'.00 elase?enarn a d*la1u1an dan d*?a ar ole sa a@

d. Pangg*lan elefon se?an a1 RM ... .. d*?ua a as urusanrasm*G dan

e. Bu *r$?u *r se,er * ang d*n a a1an d* a as adala ?enar dan sa a?er anggung2a0a? er ada,n a.

;ar*1 : .................. (;anda angan Pemo on)

PENGESAHAN

Adala d*sa 1an ?a a0a ,er2alanan erse?u adala a as urusan rasm*.

;ar*1 : ... (;anda angan)

(Nama /a0a an)

5