LAMPIRAN A

KENYATAAN TUNTUTAN / ELAUN PERJALANAN DALAN NEGERIBAGI BULAN TAHUN 2015

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama (Huruf Besar)

No. Kad PengenalanNo.

TelefonSekolahRumah/Hp

Gred/Kategori/[ kumpulan ( * ) ]

Jawatan

Pendapatan ( RM )

Gaji : No. Akaun:

Elaun – Elaun : Nama Bank:

Jumlah : AlamatBank:

Kenderaan

Jenis / Model

No. Pendaftaran

Kuasa ( c.c )

Kelas Tuntutan A/B/C/D/E/( * )

Alamat PejabatJarak dari pejabat ke tempat mesyuarat/kursus:………kilometer

Alamat Rumah

Jarak dari pejabat ke tempat mesyuarat/kursus:…….. kilometer

TarikhWaktu

Tujuan/Tempat Jarak( KM )Bertolak Sampai

JUMLAH KILOMETER 480 KM

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAANBagi ;

500 km pertama : km x 0. sen/km : RM

501 km hingga 1,000 km : km x sen/km : RM

1,001 km hingga 1,700 km : km x sen/km : RM

1,701 km dan seterusnya : km x sen.km : RM

Jumlah : RM

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi ( Resit ) : RM

Bas ( Resit ) : RM

Keretapi ( Resit ) : RM

Feri ( Resit ) : RM

Lain-lain ( ) : RM

Jumlah : RM

TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN

Elaun Makan sebanyak RM / hari : RM

Elaun Harian sebanyak RM / hari : RM

Jumlah : RM

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) ELAUN LOJING

___________ malam x BSH sebanyak RM ________ /_____ hari : RM( Resit No. )Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan : RM

___________ malam x Elaun Lojing sebanyak RM _____ / _____hari : RM

Jumlah : RM

TUNTUTAN PELBAGAI

Tol ( Resit ................................................................. ) : RM

Tempat Letak Kereta ( Resit ..................................... ) : RM

Dobi ( Resit .............................................................. ) : RM

Pos ( Resit .................................................................) : RM

Telefon, Teleks, Faks ( Resit .................................... ) : RMKerugian pertukaran matawang asing ( @ 3% )( Bagi Singapura, Selatan Thailand )

Jumlah Tuntutan : RM

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa :

a. Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi.b. Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah

peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi / atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa.

c. Perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah ................. adalah sebenarnya dibayar oleh saya.

d. Panggilan yang bertanda RM ............... dibuat atas urusan ; dane. Butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab

terhadapnya.

Tarikh : ...............................................( Tandatangan )

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi

Tarikh : ...............................................( Tandatangan )

. ...............................................( Nama )

................................................( Jawatan ) b.p Ketua Setiausaha Pegawai Pengawal

PERAKUAN DIRI (jika ada)

Pendahuluan Diri diberi RM ............................

Pendahuluan Diri diberi RM ............................

Baki dituntut / Baki dibayar balik RM ............................

Catatan : ( * ) – jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB( ** ) – potong mana yang tidak berkenaan