borang tuntutan skim insurans murid · pdf filetarikh bahagian 6 : untuk di isi oleh pihak...
If you can't read please download the document
TRANSCRIPT
BAHAGIAN 2 : PENGESAHAN DAN PERAKUAN DARI PIHAK SEKOLAH
BAHAGIAN 1 : UNTUK DIISI OLEH PIHAK SEKOLAH
BUTIR-BUTIR MURID
Bahawasanya saya __________________________________________________________ sebagai Pengetua / Guru Besar / Penolong Kanan Sekolah
________________________________________________________________________ dengan ini mengesahkan bahawa murid berkenaan adalah murid sekolah
ini. Saya mengaku bahawa semua penyataan di dalam borang ini adalah benar dan betul seperti yang saya ketahui.
Tandatangan :
Jawatan :
Cop Rasmi :
Tarikh
BAHAGAIAN 3 : UNTUK DI ISI OLEH PIHAK YANG MEMBUAT TUNTUTAN
BUTIR-BUTIR PEMILIK SYARIKAT PENGANGKUTAN ( * Wajib Diisi )
3 - *Nama Pengendali / Syarikat Bas
: ____________________________________________________
: ____________________________________________________
: ____________________________________________________
: ____________________________________________________
: ____________________________________________________
: ____________________________________________________
: ____________________________________________________
: ____________________________________________________
: ____________________________________________________
5 - *No. Pendaftaran Syarikat Bas
6 - *Alamat daftar Pengendali / Syarikat Bas
4 - *No. Telefon Pengendali / Syarikat Bas
2 - *No. Permit Bas
1 - *No. Pendaftaran Bas
7 - Nama Pemandu Bas
8 - No. K/P Pemandu Bas
9 - No. Lesen Memandu
Alamat Kediaman
No. K/P Murid
1. BORANG INI PERLU DIISI OLEH PIHAK SEKOLAH MALAYSIA, S.P.A.D DAN LPKP PIHAK YANG MEMBUAT TUNTUTAN.2. SYARIKAT BERHAK TIDAK MELAYANI TUNTUTAN INI JIKA BORANG INI TIDAK DIISI DENGAN LENGKAP DAN SEMPURNA.3. PENERIMAAN BORANG INI BUKANLAH BERERTI DENGAN SENDIRINYA TANGGUNGAN DIAKUI OLEH SYARIKAT.
PERINGATAN
Tarikh Lahir
No. Telefon Ibu Bapa / Penjaga
No. PendaftaranMurid
Tarikh MasukSekolah ini
Kod Sekolah
No. Fax Sekolah
Nama Sekolah
Alamat Sekolah
Alamat E-mel Sekolah
Alamat E-mel Ibu Bapa / Penjaga
No. Telefon Sekolah
Tingkatan / Darjah
Nama Ibu Bapa / Penjaga
No. K/P Ibu Bapa / Penjaga
Nama Murid
TARIKH PLA
NO. SIRI
KOD PEJABAT YANGMENERIMA LAPORAN INI
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
: __________________________________________
HEAD OFFICE:Syarikat Takaful Malaysia Berhad (131646-K)Tingkat 26, Blok Annexe Menara Takaful Malaysia.No. 4, Jalan Sultan Sulaiman, 50000 Kuala Lumpur.Tel: 1-300-8-TAKAFUL (825 2385) Fax: 603-22740237Email: [email protected]
S u r u h a n j a y a
C o m m i s s i o n
Pengangkutan Awam Darat
L a n d P u bl i c T r a n s p ort
BORANG TUNTUTANSKIM INSURANS MURID SEKOLAH-
SURUHANJAYA PENGANGKUTAN AWAM DARAT (S.P.A.D)
BAHAGIAN 4 : PENGESAHAN DAN PERAKUAN DARI PIHAK SPAD
Bahawasanya saya _____________________________________________________________ sebagai wakil SPAD / LPKP dengan ini mengesahkan bahawa
bas sekolah yang terlibat dalam kemalangan merupakan bas yang berdaftar dan berlesen dengan S.P.A.D./LPKP seperti mana yang dinyatakan pada borang
ini dan saya mengaku bahawa semua penyataan di atas borang ini adalah benar dan betul seperti yang saya ketahui.
BAHAGIAN 5 : UNTUK DI ISI OLEH PIHAK YANG MEMBUAT TUNTUTAN
JENIS TUNTUTAN YANG DIKEMUKAKAN (SILA TANDA () DI RUANG BERKENAAN)
1. TUNTUTAN KEMATIAN AKIBAT KEMALANGAN
Borang Tuntutan yang diisi lengkap Laporan Polis Sijil Kematian yang disahkan Lampiran A
2. TUNTUTAN LUMPUH BERKEKALAN /TERPISAH ATAUHILANG ANGGOTA BADAN
Borang Tuntutan yang diisi lengkap Sila Lengkapkan Bahagian 6
Laporan Pengesahan Doktor mengenai keadaan penyakit Laporan Polis Lampiran A
(UNTUK TUNTUTAN MANFAAT PERBELANJAAN PERUBATAN ATAU ELAUN TUNAI WAD, SILA LENGKAPKAN RUANGAN DI BAWAH)
PENGESAHAN DOKTOR YANG MERAWAT
Adalah dengan ini disahkan murid ini telah mengalami kecederaan akibat kemalangan iaitu
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------Tarikh
----------------------------------------------------------------Tandatangan
Nama Doktor :
Cop Hospital / Klinik :
--------------------------------------------------
5. TUNTUTAN ELAUN TUNAI WAD / MANFAAT HOSPITAL / KLINIK KERAJAAN /SWASTA (*24 jam bayaran tuntutan)
Borang Tuntutan yang diisi lengkap & bukti pembayaran Ward Chit / Pengesahan Rawatan Lampiran A dan Borang Kredit Terus
NAMA HOSPITAL / KLINIK
: __________________________________________________________
TEMPOH DI WADKAN
: DARI ______________________ HINGGA ________________________
Tandatangan :
Jawatan :
Cop Rasmi :
Tarikh
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
: __________________________________________
4. TUNTUTAN PERBELANJAAN PERUBATAN
Borang Tuntutan yang diisi lengkap & bukti pembayaran yang asal
Laporan Pengesahan Doktor mengenai keadaan penyakit Laporan Polis Lampiran A
3. TUNTUTAN KHAIRAT KEMATIAN(*24 jam bayaran tuntutan)
Borang Tuntutan yang diisi lengkap Sijil Kematian yang disahkan Lampiran A dan Borang Kredit Terus
* Borang Kredit Terus ialah/berfungsi :- * 24 jam bekerja, bayaran tuntutan dijelaskan terus ke akaun, * Tertakluk kepada dokumen telah dilengkapkan. * Sila merujuk pada Borang Kredit Terus untuk syarat selanjutnya
* Makluman : Borang Kredit Terus ialah/berfungsi :- *24 jam bekerja, bayaran tuntutan dijelaskan terus ke akaun, *Tertakluk kepada dokumen telah dilengkapkan. *Sila merujuk pada Borang Kredit Terus untuk syarat selanjutnya.
-------------------------------Tarikh
BAHAGIAN 6 : UNTUK DI ISI OLEH PIHAK PEGAWAI PERUBATAN / DOKTOR PAKAR UNTUK TUNTUTAN KEILATAN KEKAL
JENIS TUNTUTANKEILATAN KEKAL PERATUSAN JUMLAHPERLINDUNGAN
TANDAKAN YANGBERKENAAN
Loss of two limb Kehilangan dua anggota badan
100%
Loss of both hands, or of all fingers and both tumbsKehilangan kedua-dua belah tangan, atau kesemua jari dan kedua-dua belah ibu jari
100%
Total loss of both eyesKehilangan penglihatan kedua-dua belah mata
100%
Total ParalysisLumpuh berkekalan seluruh badan
100%
Injuries resulting in being permanent bedriddenKecederaan yang menyebabkan terlantar secara kekal
100%
Any other injury causing permanent total disablementKecederaan lain yang menyebabkan keilatan kekal sepenuhnya
100%
Loss of armKehilangan tangan
A. At shoulder (pada bahu)B. Between shoulder and elbow (diantara bahu dengan siku)C. At elbow (pada siku)D. Between elbow and wrist (diantara siku dengan pergelangan tangan)
100% 100% 100% 100%
A B C D
Loss of hand at wristKehilangan tangan pada pergelangan tangan
100%
Loss of legKehilangan kaki
A. at hip (pada pinggang)B. between knee and hip (diantara pinggang dengan paha)C. below knee (paras lutut)
100% 100% 100%
A B C
Loss of eyeKehilangan penglihatan
A. whole eye (keseluruhan mata)B. sight (penglihatan)C. sight, except perception of light (penglihatan kecuali masih menerima
pengamatan cahaya)D. lens (kanta)
100% 100% 50% 50%
A B C D
Total loss of speech Bisu
100%
Total Loss of hearing Kehilangan sepenuh pendengaran
A. both ears (Kedua-dua belah telinga)B. one ear (Sebelah telinga)
100% 50%
A B
PENGESAHAN DOKTOR YANG MERAWAT
Adalah dengan ini disahkan pelajar ini telah mengalami kehilangan keupayaan kekal iaitu
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------