LAMPIRAN ' A '

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI: APRIL / 2013(Bulan) (Tahun)

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama ( Huruf Besar) : MANI MARAN A/L RAGANATHAN

No Kad Pengenalan : 811017-05-5059

Gred/Kategori/ DG29[ Kumpulan ( * ) ]

Jawatan : GURU

Gaji RM 2462.43

Elaun-elaun RM 590

Jumlah RM 3052.43

Jenis / Model TOYOTA VIOS

Kenderaan No. Pendaftaran WUL 581

Kuasa ( C.C ) 1.5CC

Kelas Tuntutan A/B/C/D/E ( ** ) B

Alamat Pejabat SJK(T) LADANG KUBANG71800 NILAI

NO.34, JALAN LAMAN BAKAWALI,Alamat Rumah D/5 KOTA SERIEMAS,

71800 NILAI,NSDK

NO AKAUN BANK: 1 6 4 1 2 8 0 1 7 2 4 0

KOD BANK : M B B E M Y K LNAMA BANK M A Y B A N K

SENARAI SEMAK - DOKUMEN YANG PERLU DISERTAKAN:1. Penyata tuntutan yang telah di T.T oleh yang menuntut dan T.T pengesahan dan cop jawatan Pengetua/Guru Besar.

2. Dokumen sokongan dicop jawatan dan disahkan oleh Pengetua/Guru Besar

3. Resit-resit berkaitan ditampal pada kertas dan catat jumlah besar.

4. Jika TNT rawatan - sila sertakan salinan surat rujukan pertama dari hospital tempatan ke Hospital luar dan salinan kad rawatan semasa yang telah disahkan.

KENYATAAN TUNTUTAN

Waktu Tujuan / Tempat JarakTarikh Bertolak Sampai RM (km)

26.5.2015 1.30 2.00 Dari SJKT Ladang Kubang ke SJK(T) Convent, Seremban 2 20

untuk menghadiri Taklimat dan Bengkel FROG VLEPanitia Sains SJKT Daerah Seremban tahun 2015

4.30 5.30 Dari SJK(T) Convent, Seremban 2 ke rumah. 25

JUMLAH 45

Jarak(km)

JUMLAH

- 2.1 -

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi

500 km pertama 45 km x 0.60 sen/km RM 27.00

501 km hingga 1000 km km x sen/km RM

1001 km hingga 1700km km x sen/km RM

1701 km dan seterusnya km x sen/km RM

KELAS GAJI POKOK SUKATAN SELINDER(tidak termasuk elaun) KENDERAAN (S.S)

A Tidak kurang dari RM2,625.45 sebulan 1400s.s dan ke atas.B Tidak kurang dari RM2,333.00 sebulan 1000s.s. dan ke atas.C Tidak kurang dari RM1,820.75 sebulan Di bawah 1000s.s.D Kurang dari RM1,820.75 sebulan. Tidak kurang 175s.s.E Kurang dari RM1,820.75 sebulan. Dibawah 175s.s.

Jarak KM Kelas (Kadar mengikut sen)Sebulan A B C D E

500 km pertama 70 60 50 45 405001 - 1,000 km 65 55 45 40 351,001 - 1,700 km 55 50 40 35 301,701 km dan seterusnya 50 45 35 30 25

Jumlah RM 27.00

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi [ Resit ] RM

Bas [ Resit ] RM

Kereta Apri [ Resit ] RM

Feri [ Resit ] RM

Lain-lain RM

Jumlah RM

TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN

x Elaun Makan sebanyak RM / hari RM

x Elaun Harian sebanyak RM / hari RM

Jumlah RM

- 3 -

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) / ELAUN LOJING

X BSH sebanyak RM / hari RM[ Resit ]

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan RM

x Elaun Lojing sebanyak RM / hari RM

x Elaun Lojing sebanyak RM / hari RM

Jumlah RM

TUNTUTAN PELBAGAI

Tol [ Resit dari tol……………………..ke tol…………………. RM

Tempat Letak Kereta [ Resit RM

Dobi [ Resit RM

Pos [ Resit RM

Pendaftaran Kursus [ Resit RM

Kerugian pertukaran matawang asing - @ 3%) RM(Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantandan Brunei Darussalam sahaja.)

Jumlah Tuntutan RM

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa

(a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;

(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan- peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa;

© Perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM 27.00 telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya;

- 4 -

(d) panggilan telefon sebanyak RM dibuat atas urusan rasmi, dan

(e) butir-butir seperti yang dinyatakan diatas adalah benar dan saya bertanggungjawabterhadapnya.

Tarikh: 01.06.2015(Tandatangan)

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi

Tarikh (Tandatangan)

(Jawatan)b.p. Ketua Setiausaha/

Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI (jika ada)

Pendahuluan Diri diberi RM

Tolak : Tuntutan sekarang RM

Baki dituntut / Baki dibayar balik RM

Catatan:( * ) - jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB

( ** ) - potong mana yang tidak berkenaan

- 5 -