1

Cop terima:

UNIVERSITI SAINS ISLAM MALAYSIA

BORANG PERMOHONAN BANTUAN TABUNG EHSAN USIM

SYARAT SYARAT UMUM DAN PENGISISAN BORANG

SYARAT-SYARAT UMUM:

1. Tabung ini diwujudkan bagi membantu pelajar yang kurang berkemampuan bagi membayar yuran mereka. 2. Sumbangan yang akan diberikan ialah RM1000.00 untuk setiap seorang pelajar yang layak menerimanya. 3. Pemberian ini adalah merupakan one-off (sekali penerimaan sahaja) dan pelajar tidak diperlukan membayar

balik wang yang telah diterima.

4. Permohonan terbuka kepada pelajar selain dari tahun 1/pelajar baru. 5. Tabung ini terbuka kepada pelajar-pelajar USIM yang tidak menerima apa-apa tajaan atau yang menerima

tajaan tetapi kurang dari jumlahnya.

6. Pelajar adalah terdiri daripada keluarga miskin. 7. Pelajar merupakan pelajar Islam yang berdaftar dengan USIM 8. Tabung ini bertujuan untuk peningkatan mutu akademik pelajar.

SYARAT-SYARAT PENGISIAN BORANG:

1. Borang permohonan hendaklah dilengkapkan dan dikemukakan ke Unit Penajaan, Kebajikan dan Tatatertib untuk pengesahan dan pertimbangan.

2. Sila lampirkan salinan dokumen-dokumen berikut yang telah disahkan : a. Kad Pengenalan Pelajar b. Kad Pengenalan Ibu/Bapa c. Penyata Pendapatan Ibu/Bapa/Surat Pengesahan Pendapatan Ibu Bapa (sekiranya tida penyata

pendapatan) dokumen ini perlu disahkan oleh Ketua Kampung/ Ketua Komuniti/ Pegawai Masjid/

Jawatankuasa Qaryah atau yang setaraf dengannya

d. Keputusan Peperiksaan Terakhir

BUTIR-BUTIR DIRI

1. Nama Penuh (Huruf Besar):

2. Fakulti & Tahun

5.Warganegara

3. No. K/P

6.Bilangan Adik-beradik

4. No. Matrik Pelajar

7. Jumlah adik beradik yang masih belajar

ALAMAT/ NOMBOR TELEFON

Alamat Penginapan Semasa

Alamat Tetap

No. Telefon

Untuk Kegunaan Pejabat

No. Rujukan:

Status Permohonan:

2

BUTIR-BUTIR IBU BAPA/ PENJAGA

* BAPA/ PENJAGA

IBU/PASANGAN PENJAGA

1. Nama

2. Alamat

3. Pekerjaan

4.Nama & Alamat

Majikan

5.Pendapatan Sebulan

6.Jumlah Tanggungan Penjaga (termasuk isteri) : _________________orang

BUTIRAN ADIK-BERADIK PEMOHON

Bil. Nama Darjah/Tingkatan/ Tahun Pengajian

Nama Sekolah / IPTA /IPTS/ Majikan

Pendapatan Sebulan (RM)

7.Pernah Menerima Bantuan Wang Zakat

Ya (nyatakan jumlah) : _________________________________________________

Tidak

BUTIR DIRI SUAMI/ ISTERI (BAGI PEMOHON YANG TELAH BERKAHWIN)

NAMA

PEKERJAAN

PENDAPATAN (RM)

3

BUTIR BANTUAN KEWANGAN

STATUS

PENAJA

JUMLAH KESELURUHAN (RM) SEPANJANG PENGAJIAN

Sedang Terima:

1. 2.

Sedang Pohon:

1. 2.

SUMBER BANTUAN KEWANGAN LAIN

SUMBER

JUMLAH (RM) SEBULAN

1. Dari Bapa / Penjaga / Ibu / Ahli Keluarga

2. Lain-lain : __________________________________

**KEPUTUSAN PEPERIKSAAN TERAKHIR

BAGI PELAJAR TAHUN SATU SEMESTER 1

1. * Peperiksaan Peringkat: STPM/ STAM/ Diploma/ Matrikulasi

2. Tahun Ambil Peperiksaan:

3. Keputusan :

BAGI PELAJAR TAHUN SATU SEMESTER 2 HINGGA TAHUN AKHIR

1. Keputusan Peperiksaan Terkini : PNGK :

PERAKUAN PEMOHON

Saya seperti nama di atas sesungguhnya mengaku bahawa segala maklumat yang dinyatakan di dalam borang permohonan ini adalah benar. Saya akur sekiranya maklumat yang dikemukakan itu tidak benar, maka permohonan saya ini akan dibatalkan.

.

Tandatangan Tarikh