Pengakuan Bersumpah (Pengistiharan Wilayah yang dipilih)

Saya KPT: ..Alamat :

Dengan sesungguh dan sebenarnya mengaku bahawa :-

1.Saya seperti mana nama dan kad pengenalan diatas adalah dilahirkan Di Negeri . Pada : ..Sememangnya * ibu / bapa saya berasal dari anak jati Negeri .

2.Dari itu tujuan saya membuat surat akuan ini ialah untuk mengesahkan bahawa saya memilih menjadi anak negeri : .. mengikut asal usul negeri kelahiran * ibu / bapa saya. Dengan pengesahan saya ini diharap membolehkan pihak saya berurusan dengan pihak-pihak yang berkenaan.

* potong salah Satu

Dan saya membuat surat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yeng tersebut didalamnya adalah benar, serta menurut Akta Akuan Berkanun 1960

Diperbuat dan dengan sebenar-benarnya )Diakuai oleh yang tersebut namanya diatas iaitu ). ). )(Tandatangan Pegawai)di .. di Negeri Johor )Tarikh : )

Di hadapan saya

.(Cop dan Tandatangan Suruhanjaya Sumpah)