Arahan Penting: Sila baca dengan teliti dan isi maklumat dengan lengkap sebelum menyerahkan

borang ini.

Butir Diri Pemohon

Nama :

No. Pendaftaran :

Program Pengajian :

Semester Pengajian :

No. Telefon Bimbit :

Program pengajian yang dipohon:

Sebab permohonan pertukaran program:

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Tandatangan : Tarikh :

Nota : Keputusan permohonan mengambil masa 1- 2 bulan daripada tarikh permohonan.

Perakuan Penyelaras Program (Fakulti):

Permohonan : Diluluskan / Tidak diluluskan

Ulasan:_______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Nama :

Tandatangan : Tarikh :

Untuk Kegunaan Pejabat:

Pengesahan Penerimaan oleh Bahagian Pengurusan Akademik

Tarikh Kemaskini :

Nama :

UKM-PKP-BPA-08 No. Semakan: 00 Tarikh Kuatkuasa:25 Mei 2017

BORANG PERTUKARAN PROGRAM