SETIAUSAHA BAHAGIAN,BAHAGIAN SUMBER MANUSIA,(UNIT NAIK PANGKAT II)KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIAARAS 1-5, BLOK E12,PUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN,62604 PUTRAJAYA.

(SEDIAKAN TIGA SALINAN)

MELALUI : *GURU BESAR / PENGETUA

MELALUI : *PENGARAH BAHAGIAN /PENGARAH PENDIDIKAN NEGERI

*NAMA PEMOHONAN : ……………………………………………………………………………………….

*NO. KADA PENGENALAN BARU : ………………………………………. LAMA : ……………………..

A. MAKLUMAT PEMOHON

1 :……………………………………………………….

2 :……………………………………………………….

3 :……………………………………………………….

4 :……………………………………………………….

5 :……………………………………………………….TEMPAT / NEGERI DILAHIRKAN

BORANG PERTUKARAN ANTARA NEGERI / BAHAGIANPEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN LEPASAN DIPLOMA

GRED DGA32 / DGA34

NO. FAIL JPN

NO. FAIL KEMENTERIAN

JANTINA

TARIKH LAHIR

DIISI OLEH PEMOHON

KEPADA :

NEGERI YANG DIPOHON :KAWASAN / DAERAH :

1. _____________________2. _____________________

1

B. MAKLUMAT PERKHIDMATAN

1 GELARAN JAWATAN SEKARANG :……………………………………………………….

2 GRED JAWATAN SEKARANG : *DGA34 HAKIKI / DGA32 HAKIKI /

DGA34 MEMANGKU / DGA32 MEMANGKU /

DGA32 KUP (TIME-BASED / GURU CEMERLANG)

3 PENGKHUSUSAN/MATA PELAJARAN :……………………………………………………….

4 TEMPAT BERTUGAS SEKARANG :……………………………………………………….

5 TARIKH LANTIKAN PERTAMA :……………………………………………………….

6 TARIKH MEMANGKU DGA32/ DGA34 :……………………………………………………….

7 TARIKH NAIK PANGKAT DGA32 /DGA34 :……………………………………………………….

8 PENGALAMAN PERKHIDMATAN (JANGKAMASA 10 TAHUN TERKINI )

DARI HINGGA

1

2

3

4

5

6

7

TEMPOHTEMPAT DAN ALAMATPERNAH BERTUGAS

GELARAN JAWATANDAN GRED

BIL

2

C. MAKLUMAT TAMBAHAN

1 : ……………………………………………………..

2 *JIKA BERKAHWIN, NYATAKAN NAMA : ……………………………………………………..

SUAMI / ISTERI

*PERKERJAAN, ALAMAT TEMPAT BERTUGAS SUAMI / ISTERI :

……………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….

3 *NOMBOR TELEFON SUAMI / ISTERI : ………………………………………………………………………

4 SEBAB-SEBAB MOHON BERTUKAR : ………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….

D. PENGAKUAN

1 SAYA MENGAKU SEGALA KETERANGAN YANG SAYA BERIKAN DI ATAS ADALAH BENAR.

2 SAYA BERSEDIA MENGIKUT PROSIDUR TUNTUTAN PERPINDAHAN YANG SEDIA ADA DAN

KEPUTUSAN KEMENTERIAN ADALAH MUKTAMAD.

3 BORANG LAMPIRAN 'A' DILAMPIRKAN.

TARIKH : ………………………………. TANDATANGAN PEMOHON : ……………………………….

*BERKHAWIN / BUJANG / BALU / JANDA / DUDA

3

DIISI OLEH KETUA JABATAN

1 ULASAN DAN SOKONGAN KETUA JABATAN :

……………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….

2 TINDAKAN TATATERTIB : *ADA / DALAM TINDAKAN / TIADA

TARIKH : ……………………….

TANDATANGAN : ………………………………….

NAMA : ………………………………….

JAWATAN : * PENGARAH BAHAGIAN / PENGARAH

PELAJARAN NEGERI / PENGETUA

GURU BESAR.

4

……………………………………

…………………………………..

…………………………………..

…………………………………..

…………………………………..

Alamat :

Tarikh :

tersebut seperti mana mengikut Perintah Am 11 (b) Bab B dan Pekeliling-Pekeliling Perkhidmatan

yang bekaitan.

Yang benar,

( )

Saya …………………………………………………………. No. K/P …………………….………………

dengan ini mengesahkan bahawa saya telah membuat permohonan pertukaran ke ……………………

LAMPIRAN 'A'

Tuan

PERPINDAHAN ATAU PERTUKARAN KELUAR STESYENDI ATAS PERMOHONAN SENDIRI

(Tandatangan dan Nama Ketua Jabatan )

No. K/P :

Ditandatangani di hadapan Ketua Jabatan sebagai saksi :-

………………………………………………

………………………………………………..

………………………………………………..

………………………………………………..

………………………………………………..

…………………………………………………………… Di atas kemahuan saya sendiri . Dengan ini

saya bersetuju untuk tidak membuat sebarang tuntutan elaun yang berkaitan dengan perpindahan

5