KOPERASI KAKITANGAN UiTM BERHADB-13 Ting. 1,2&3 Worldwide@7Jalan Lazuardi 7/29, Seksyen 740000, Shah Alam, Selangor

KepadaLembaga Pengarah Untuk Rujukan Koperasi. No. Pinjaman:Koperasi Kakitangan UiTM BerhadSeksyen 7, Shah Alam

JENIS DAN JUMLAH PEMBIAYAAN

Sukacita saya ingin memohon pembiayaan:

Tempoh Potongan Bulan

( Ringgit Malaysia : )

Bagi Maksud :

Dokumen yang perlu disertakan :1. Salinan Penyata Gaji dan Kad Pengenalan Pemohon.2. Salinan Penyata Gaji dan Kad Pengenalan Penjamin.3. Dokumen atau lampiran sokongan.

BUTIR-BUTIR PEMOHON

No. Anggota

No. K/P Lama No. Pekerja

Tarikh Berkhidmat Tarikh Bersara

Bhg / Fak / Caw

Alamat

Jumlah Pendapatan Potongan

No. Telefon

Pejabat Rumah

Taraf Jawatan e-Mail

Nama Bank No. Akaun Bank

BORANG PERMOHONAN RASMI PEMBIAYAAN KOPERASI (Aturan-Aturan Jimat Cermat 11 (1) )

PEMBIAYAAN LAIN. Sila Nyatakan :

Tarikh Lahir

No. K/P Baru

Nama Penuh

PEMBIAYAAN RAWATAN BERSALIN (Murabahah) PEMBIAYAAN MAWADDAH (Murabahah)

BAHAGIAN A

BAHAGIAN B

PEMBIAYAAN PERIBADI / TUNAI (Bai' Al-'Inah) PEMBIAYAAN 90% DARI CARUMAN (Bai' Al-'inah)

PEMBIAYAAN PENDIDIKAN IPT (Murabahah) PEMBIAYAAN BARANGAN (Bai' Bithaman Ajil)

PEMBIAYAAN MEMBAIKI KENDERAAN (Bai Bithaman Ajil)

Tetap / Berpencen / Kontrak

PEMBIAYAAN PELANCONGAN / ZIARAH (Murabahah)

Bimbit (H/P)

Gaji Pokok

Jawatan

Sebanyak RM :

PERAKUAN DAN BUTIR-BUTIR PENJAMIN

Saya / Kami Penjamin / Penjamin - penjamin yang tersebut di bawah, merupakan penjamin kepada

Penjamin Pertama Di Hadapan Saksi

Tandatangan : Tandatangan :

Nama Penuh : Nama Penuh :No. K/P Baru : No. K/P Baru :No. Pekerja : No. Pekerja :No. Anggota : No. Anggota :Bgn/Fak/Caw : Bgn/Fak/Caw :Jum. Pendapatan :

Jum. Potongan :

Penjamin Kedua Di Hadapan Saksi

Tandatangan : Tandatangan :

Nama Penuh : Nama Penuh :No. K/P Baru : No. K/P Baru :No. Pekerja : No. Pekerja :No. Anggota : No. Anggota :Bgn/Fak/Caw : Bgn/Fak/Caw :Jum. Pendapatan :

Jum. Potongan :

Penjamin Ketiga Di Hadapan Saksi

Tandatangan : Tandatangan :

Nama Penuh : Nama Penuh :No. K/P Baru : No. K/P Baru :No. Pekerja : No. Pekerja :No. Anggota : No. Anggota :Bgn/Fak/Caw : Bgn/Fak/Caw :Jum. Pendapatan :

Jum. Potongan :

Penjamin Keempat Di Hadapan Saksi

Tandatangan : Tandatangan :

Nama Penuh : Nama Penuh :No. K/P Baru : No. K/P Baru :No. Pekerja : No. Pekerja :No. Anggota : No. Anggota :Bgn/Fak/Caw : Bgn/Fak/Caw :Jum. Pendapatan :

Jum. Potongan :

Selanjutnya saya / kami dengan ini mengaku jika saya / kami gagal menjelaskan pembiayaan atau ansuran tersebut yang telah dikenakan maka koperasiboleh mengambil tindakan memotong daripada gaji saya / kami wang sebanyak yang terhutang bagi menjelaskan pembiayaan mengikut undang-undangberkaitan dengan pembiayaan yang tercatit di dalam Undang-Undang Koperasi.

dengan ini mengaku / beramai-ramai dan bersama-sama mengaku jika (peminjam) gagal membayarbalik pembiayaan atau sebarang bayaran ansuran berkaitan dengan pembiayaan ini seperti yang diperturunkan di sebelah muka surat ini, maka saya/kamiakan membayar pembiayaan atau ansuran tersebut kepada Koperasi atau pihak yang diamanahkan mewakilinya.

BAHAGIAN C

Nombor K/P Baru

PENJAMIN SAKSI

AMUAN YANG DIPINJAM BIL. PENJAMIN Saksi sekurang - kurangnya mesti terdiri daripada dua- RM5,000.00 1 Orang Penjamin (2) lelaki ATAU dua (2) perempuan dan satu (1) lelaki- RM10,000.00 2 Orang Penjamin- RM25,000.00 3 Orang Penjamin * Bilangan penjamin tertakluk kepada jumlah- RM50,000.00 4 Orang Penjamin yuran terkumpul.

PERLANTIKAN WAKIL BAGI MEYEMPURNAKAN AKAD (UNTUK PEMBIAYAAN BAI AL-INAH SAHAJA)

Saya No. K / P Baru

Nama :

No. Anggota :

No. K/P Baru :

Tarikh :

PERJANJIAN JUAL BELI ANTARA KOPERASI DENGAN ANGGOTA / WAKIL (BAI AL-INAH SAHAJA)(Untuk Diisi Oleh Koperasi)

1. Lafaz Akad Pembelian Oleh Anggota / Wakil

Kami Koperasi Kakitangan UiTM Berhad menjual Sijil Saham kepada / * wakilnya

No. K/P Baru dengan harga

RM

* Saya / *Saya No. K/P Baru

wakil kepada bersetuju

membeli Sijil Saham daripada Koperasi Kakitangan UiTM Berhad dengan harga RM

2. Lafaz Akad Penjualan Oleh Anggota / Wakil

* Saya / *Saya No. K/P Baru

* wakil kepada menjual Sijil

kepada Koperasi Kakitangan UiTM Berhad dengan harga RM

Kami Koperasi Kakitangan UiTM Berhad bersetuju membeli Sijil Saham daripada

/ * wakilnya No. K/P Baru

dengan harga RM

* potong yang tidak berkenaan

(Tandatangan Pemohon)

RM10,001.00

dengan ini akan menguruskan *sendiri / melantik salah seorang dari staf Koperasi Kakitangan UiTM Berhad sebagai wakil saya

meyempurnakan Akad bagi pembiayaan Bai al-Inah.

BAHAGIAN E

BAHAGIAN D

RM25,001.00

PENJAMIN DAN SAKSI

RM100.00RM5,001.00

PENGESAHAN PEMOHON

Saya No. K/P Baru

Nama :

No. Anggota :

No. K/P Baru :

Tarikh :

KEGUNAAN PEJABAT (UNIT PEMBIAYAAN TUNAI)

No. Mesy ALK : No. Pembiayaan :

Jumlah Mohon : Jenis Pembiayaan :

Jumlah Kelayakan : Caruman Bulanan :

Jumlah Baki : Sehingga Bulan :

Potongan Bermula : Berakhir :

Tarikh Proses : Diproses Oleh :

Keputusan Pembiayaan : DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN / KIV / KECEMASAN

Jumlah diluluskan :

Nota :

(Tandatangan Pemohon)

KEGUNAAN PEJABAT

BAHAGIAN F

dengan ini memberi kuasa kepada Koperasi untuk mendapatkan daripada mana-mana pihak sebarang maklumat yang pihak Koperasiperlukan. Saya juga mengaku segala keterangan yang tercatat di sebelah adalah benar dan lengkap. Saya juga bersetuju menerimakeputusan pihak Koperasi untuk menolak permohonan ini tanpa memberi sebarang sebab atau alasan sekiranya didapati maklumatyang saya berikan tidak benar atau palsu. Saya bersetuju untuk membayar balik pembiayaan dengan cara ansuran di potongdaripadadaripada gaji saya mengikut tempoh yang dipersetujui dengan kadar yang telah ditetapkan oleh pihak Koperasi.

BORANG PESANAN (UNTUK PEMBIYAAN BAI' BITHAMAN AJIL / MURABAHAH SAHAJA)

Nama :

No. K/P : No. Pekerja : No. Anggota :

Alamat Penghantaran :

No. Tel (P) : Tel. ( R) : Tel. (H/P) :

Sukacita saya anggota Koperasi tersebut di atas, ingin membeli barangan pengguna seperti berikut;

SENARAI JENAMA/MODEL/PAKEJ HARGA

1

2

3

4

5

6

JUMLAH RM

Yang Benar,

KEGUNAAN PEJABAT (UNIT PEMBIAYAAN BARANGAN / MURABAHAH)

No. Pembiayaan : Kelayakan :

No. Inbois : No. KK :

Nama Pembekal :

Jumlah Inbois : Tarikh Inbois :

Diproses Oleh : Tarikh Proses :

Nota :

BAHAGIAN G

BARANG / PAKEJ PESANAN

KEGUNAAN PEJABAT

(Tandatangan Pemohon)