BORANG PERMOHONAN

PROGRAM SIJIL KOLEJ KOMUNITI, SKKM

A. MAKLUMAT PEMOHON

NO. KAD PENGENALAN - -

STATUS WARGANEGARA PEMASTAUTIN TETAP (PR) LAIN-LAIN

NAMA PROGRAM YANG DI POHON NAMA KOLEJ YANG DI POHON

1.

2.

3.

NAMA PENUH

TARIKH LAHIR / /

JANTINA

BANGSA

AGAMA

TARAF PENDIDIKAN DARJAH 6 SRP / PMR SPM

DIPLOMA IJAZAH/SARJANA MUDA MASTER/SARJANA

PHD LAIN-LAIN (Nyatakan)

MAKLUMAT SPM (Jika ada) TAHUN PEPERIKSAAN :

Mata Pelajaran Gred Mata Pelajaran Gred

1. B. Melayu/B. Malaysia 6.

2. 7.

3. 8.

4. 9.

5. 10.

PEKERJAAN KERAJAAN (PROFESIONAL) KERAJAAN (SOKONGAN) SWASTA

BEKERJA SENDIRI PESARA SURIRUMAH

BERNIAGA PERTANIAN PELAJAR IPT

PELAJAR KOLEJ PELAJAR SEKOLAH TIADA PEKERJAAN

PENDAPATAN KURANG RM 1000 RM 1001 – RM 2000 RM 3001 – RM 4000

RM 4001 – RM 5000 RM 5001 – RM 10 000 RM 10 000 KE ATAS

TIADA PENDAPATAN

STATUS PERKAHWINAN

JENIS KECACATAN TIADA FIZIKAL PENDENGARAN

PENGLIHATAN PERCAKAPAN LAIN-LAIN

B. MAKLUMAT SURAT-MENYURAT

NO. RUMAH JALAN / LORONG

KG / TAMAN

POSKOD BANDAR

NEGERI

DAERAH MUKIM

NO.TEL. RUMAH NO.TEL. PEJABAT

NO.TEL BIMBIT EMAIL

C. PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah BENAR dan sekiranya maklumat ini PALSU, Kementerian Pendidikan Malaysia (KPM) berhak menolak permohonan ini, menarik balik tawaran atau menamatkan pengajian saya pada bila-bila masa.

__________________________________

(Tandatangan)

__________________________________

(Tarikh)