BORANG PERMOHONAN
PROGRAM SIJIL KOLEJ KOMUNITI, SKKM
A. MAKLUMAT PEMOHON
NO. KAD PENGENALAN - -
STATUS WARGANEGARA PEMASTAUTIN TETAP (PR) LAIN-LAIN
NAMA PROGRAM YANG DI POHON NAMA KOLEJ YANG DI POHON
1.
2.
3.
NAMA PENUH
TARIKH LAHIR / /
JANTINA
BANGSA
AGAMA
TARAF PENDIDIKAN DARJAH 6 SRP / PMR SPM
DIPLOMA IJAZAH/SARJANA MUDA MASTER/SARJANA
PHD LAIN-LAIN (Nyatakan)
MAKLUMAT SPM (Jika ada) TAHUN PEPERIKSAAN :
Mata Pelajaran Gred Mata Pelajaran Gred
1. B. Melayu/B. Malaysia 6.
2. 7.
3. 8.
4. 9.
5. 10.
PEKERJAAN KERAJAAN (PROFESIONAL) KERAJAAN (SOKONGAN) SWASTA
BEKERJA SENDIRI PESARA SURIRUMAH
BERNIAGA PERTANIAN PELAJAR IPT
PELAJAR KOLEJ PELAJAR SEKOLAH TIADA PEKERJAAN
PENDAPATAN KURANG RM 1000 RM 1001 – RM 2000 RM 3001 – RM 4000
RM 4001 – RM 5000 RM 5001 – RM 10 000 RM 10 000 KE ATAS
TIADA PENDAPATAN
STATUS PERKAHWINAN
JENIS KECACATAN TIADA FIZIKAL PENDENGARAN
PENGLIHATAN PERCAKAPAN LAIN-LAIN
B. MAKLUMAT SURAT-MENYURAT
NO. RUMAH JALAN / LORONG
KG / TAMAN
POSKOD BANDAR
NEGERI
DAERAH MUKIM
NO.TEL. RUMAH NO.TEL. PEJABAT
NO.TEL BIMBIT EMAIL
C. PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah BENAR dan sekiranya maklumat ini PALSU, Kementerian Pendidikan Malaysia (KPM) berhak menolak permohonan ini, menarik balik tawaran atau menamatkan pengajian saya pada bila-bila masa.
__________________________________
(Tandatangan)
__________________________________
(Tarikh)