*BORANG INI ADALAH PERCUMA *HANYA BORANG YANG LENGKAP AKAN DIPROSES 500-19/3/1 (a) Jld 1/2019

Salinan Kad Pengenalan Pemohon, Ibu & Bapa KandungSalinan SPM / SPM UlanganSalinan Sijil Kelahiran Pemohon, Ibu & Bapa KandungSalinan penyata gaji / surat pengesahan pendapatan Ibu & Bapa

Rekod Akademik di UiTM / Kolej-kolej Bersekutu UiTM

Program:Tamat

Antarabangsa Tahap Penglibatan: Jenis Sukan (PPT - Atlet):

Kebangsaan Negeri

Tahun Tahun Tahun

Tidak berkaitanTidak tamat

SILA SERTAKAN DOKUMEN YANG TELAH DISAHKAN ( √ ) STATUS AKADEMIK ( √ )

PROGRAM DIMOHON ( √ )

MAKLUMAT PEMOHON

MAKLUMAT IBU / BAPA / PENJAGA / WARISBapa / Penjaga / Waris

No. Kad Pengenalan Nama

Status Pekerjaan ( √ ) Bekerja Tidak Bekerja Bidang kerja Pendapatan (RM)

Agama

Warganegara

Keturunan

Emel

AlamatRumah

Status ( √ ) Jantina ( √ ) L PNo. Telefon Kecacatan / Masalah Kesihatan (Jika ada)Bujang Berkahwin

Ibu

A.

B.

Tandatangan :

Nama :

Tarikh :

Tandatangan :

Nama :

Tarikh :

Tandatangan & Cop :

*

Tarikh :

MAKLUMAT AKADEMIK

Tahun SPM Ulangan(Julai/Disember)

Panduan Gred SPM GredCemerlang TertinggiCemerlang TinggiCemerlangKepujian TertinggiKepujian TinggiKepujian AtasKepujianLulus AtasLulus Gagal

A+AA-B+BC+CDEG

Nama Sekolah

Bahasa MelayuBahasa InggerisMatematikPendidikan IslamSejarahSainsMatematik Tambahan

FizikKimiaBiologiGeografiPerdaganganPrinsip PerakaunanPendidikan Seni VisualEkonomi Asas

Tasawwur IslamLukisan KejuruteraanPengajian Kejuruteraan AwamPengajian Kejuruteraan Mekanikal

Tahun SPM Angka Giliran

C.

PENGAKUAN PEMOHON

DISAHKAN OLEH:DISEMAK OLEH:

D.

Nama

No. Kad Pengenalan

Keturunan & Agama

Warganegara

No. Telefon

Pendapatan Ibu & Bapa/Penjaga/Waris Sebulan (RM) Bilangan Tanggungan (Anak)

Saya telah menyemak maklumat pemohon dan semuabutiran adalah benar.

Program Ditawarkan ( √ )

BA002

BA002/BA003 (PRA DIPLOMA PERDAGANGAN)

Sijil Kematian / Penceraian ibu bapa / Sijil Nikah (jika berkaitan)Kelulusan / Slip Bantuan Sara Hidup (jika berkaitan)Salinan Sijil Anak Angkat (jika berkaitan)Salinan Penyata Cukai Syarikat (jika berkaitan)

BORANG PERMOHONAN PROGRAM PRA PENDIDIKAN TINGGI (PPT - B40/PPT - ORANG ASLI/PPT - ATLET)

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT UiTM SAHAJA

Saya mengaku semua keterangan dan maklumat di atas adalah benar. Pihak UiTM berhak menolak permohonan/menarik balik surat tawaran sekiranya maklumat tersebut didapati palsu. Saya juga bersetuju, maklumat yang terkandung di dalam borang permohonan ini boleh digunakan bagi tujuan kajian, penyelidikan, penajaan dan lain-lain urusan yang berobjektifkan pendidikan.

PPT - B40

PPT - Orang Asli

PPT - Atlet

Salinan Sijil / Pengiktirafan sukan tertinggi & terkini (PPT - Atlet)

PD007/PD008 (PRA DIPLOMA SAINS)

PD007 BA003 PD008

SILA TANDAKAN ( √ )

Tandatangan Bapa / Penjaga / Waris*Disahkan oleh :

Nama :

Cop / Jawatan :

Tarikh :Tandatangan Ibu

Tarikh :

Tarikh :

1. Borang Permohonan Program Pra Pendidikan Tinggi PPT - B40 / PPT - Orang Asli / PPT- Atlet adalah percuma.2. Penubuhan Program Pra Pendidikan Tinggi ini adalah bertujuan untuk peluang pendidikan kepada : • anak-anak Melayu dan Anak negeri Sabah/Sarawak di bandar dan luar bandar yang berpendapatan (gaji kasar) ibubapa kurang dari RM4,000 sebulan • anak-anak Orang Asli di bandar dan luar bandar • anak-anak Melayu, Orang Asli dan Anak negeri Sabah/Sarawak di bandar dan luar bandar yang aktif penglibatan dalam sukan3. Borang ini sah untuk satu (1) kali permohonan sahaja. Calon yang ditawarkan perlu mengambil peluang pengajian ini sebaik-baiknya jika ditawarkan tempat.4. Pelajar yang lulus dalam Program Pra Pendidikan Tinggi PPT - B40 / PPT - Orang Asli / PPT- Atlet layak ditawarkan ke program diploma mengikut syarat-syarat kemasukan yang telah ditetapkan oleh UiTM.5. Permohonan adalah dipelawa daripada calon-calon Melayu, Orang Asli, Anak Negeri Sabah/Sarawak, WARGANEGARA MALAYSIA sahaja.6. Calon yang layak memohon : Lepasan SPM tahun semasa dan 5 tahun ke belakang - contoh : 2019 (tahun semasa), 2018, 2017, 2016, 2015, 2014.7. Penggunaan cecair pemadam (liquid paper/ correction tape) adalah tidak dibenarkan sama sekali.

Bahawasanya saya mengaku semua maklumat yang diberikan di atas adalah benar dan sekiranya didapati maklumat adalah tidak benar maka pihak UiTM berhak untuk membatalkan apa jua urusan yang berkaitan denganya. Pihak UiTM boleh menggunakan data yang diberikan bagi tujuan semakan dan verifikasi untuk kemasukan ke program ini. Saya juga bersetuju, maklumat yang terkandung di dalam borang permohonan ini boleh digunakan bagi tujuan kajian, penyelidikan, penajaan dan lain-lain urusan yang berobjektifkan pendidikan.

*Peringatan : Pengesahan hendaklah dibuat oleh Pegawai Profesional / Ketegori A / Ketua Kampung / Penghulu / Penggawa / Pengerusi MPKK dan yang setaraf dengannya.

PENGESAHAN AKUAN PENDAPATAN

Nama

No. Kad Pengenalan

PENGESAHAN TANGGUNGAN (Sila senaraikan semua anak di bawah tanggungan Ibu Bapa / Penjaga / Waris)

Pekerjaan

Pendapatan (RM) Sebulan

Jumlah Pendapatan Ibudan Bapa/Penjaga/Waris (RM)

Bapa / Penjaga / Waris

Bil Nama Hubungan Umur Sekolah / Kolej / IPT

Sesiapa yang berkenaan

Tuan/Puan

Ibu

Syarat AM Universiti :

Syarat Khas Program :

DAN : Lulus Sejarah (Mula digunapakai SPM 2013)

Lulus SPM atau yang diiktiraf dengannya oleh Kerajaan Malaysiadengan mendapat minima tiga (3) kredit termasuk Bahasa Melayu.

• Lulus Matematik / Matematik Tambahan• Lulus Bahasa Inggeris

SYARAT KELAYAKAN AM & SYARAT KHAS PROGRAM

PENGESAHAN AKUAN PENDAPATAN (Bagi yang tidak mempunyai slip/ penyata gaji/ tidak bekerja/ suri rumah)

MAKLUMAT PENTING

Syarat AM Universiti :

DAN : Lulus Bahasa Inggeris

DAN : Lulus Sejarah (Mula digunapakai SPM 2013)

SERTA : Lulus satu (1) daripada mana-mana matapelajaran yang berikut:

Syarat Khas Program : Kepujian Matematik / Matematik Tambahan

• Fizik • Biologi • Sains Tambahan • Kimia

Lulus SPM atau yang diiktiraf dengannya oleh Kerajaan Malaysiadengan mendapat minima tiga (3) kredit termasuk Bahasa Melayu.

BA002 (PRA DIPLOMA PERDAGANGAN) : PPT - B40/PPT - Atlet

BA003 (PRA DIPLOMA PERDAGANGAN) : PPT - Orang Asli/PPT - Atlet

PD007 (PRA DIPLOMA SAINS) : PPT - B40

PD008 (PRA DIPLOMA SAINS) : PPT - Orang Asli