KEPADA: TUAN/PUAN TUNTUTAN KEMATIAN SKIM INSURANS BERKELOMPOK - GS : 2926 Merujuk Kepada Perkara Diatas.

Bersama-Sama Ini Dikemukakan Borang Tuntutan Khas Kematian Sepertimana Makluman Tuan/Puan. Untuk Membolehkan Kami Menilai Tuntutan Kematian, Kami Sangat Menghargai Jika Tuan Dapat Menghantar Maklumat Seperti Berikut :-

1) DEATH CLAIM FORM :- Diisi Oleh Waris 2) DEATH CLAIM - DOCTOR'S STATEMENT:- Polisi kurang 5 tahun sahaja 3) ACCIDENTAL DEATH BENEFITS CLAIM :- POLIS / DOKTOR 4) LETTER OF AUTHORISATION/CONSENT :- Diisi Oleh Waris 5) SALINAN SIJIL KEMATIAN 6) SALINAN KAD PENGENALAN SI MATI 7) SALINAN KAD PENGENALAN PASANGAN DAN ANAK-ANAK 8) SALINAN SIJIL NIKAH 9) SALINAN POST MORTEM REPORT 10) LAPORAN POLIS 11) LAPORAN TOXICOLOGY 12) SALINAN KERATAN AKHBAR ( JIKA ADA ) 13) LAPORAN PENYIASATAN POLIS ( JIKA ADA ) 14) LESEN MEMANDU SIMATI (JIKA ADA )

**PERHATIAN : SEMUA DOKUMEN HENDAKLAH DIAKUI SAH OLEH DOKTOR ATAU KETUA UNION

**PERMOHONAN HENDAKLAH DIPOSKAN MENGIKUT ALAMAT KAMI DI BANGSAR DAN PERMOHONAN INI TIDAK BOLEH DIFAKSKAN KEPADA KAMI** Sekian, Terima Kasih. Yang Ikhlas,

AMIRA

NIK NUR AMIRA IZZATY BT NIK GHAZALI BAHAGIAN PENTADBIRAN CUEPACS LIVING CARE

AGENSI PEMASARAN & PERKHIDMATAN PELANGGAN CUEPACS LIVING CARE

D/A JAMES D.RAVI & ASSOCIATES

LEVEL 3, BANGUNAN PSM, NO: 17B, JALAN BANGSAR, 59200 KUALA LUMPUR. TEL: 03-2283 6361, 2283 6364 Fax: 03-2283 6272

DEATH CLAIM FORM - CLAIMANT'S STATEMENTBORANG TUNTUTAN KEMATIAN - KENYATAAN PENUNTUT

a) LastCorrespondenceAddressAlamat Terakhir

CLM-DTHCF-V05-052017

GREAT EASTERN LIFE ASSURANCE (MALAYSIA) BERHAD (937 45-A)Menara Great Eastern 303 Jalan Ampang 50450 Kuala LumpurCustomer Service Careline: 1300-1300 88 Fax: +603 4259 8000Email: wecare-my@greateasternlife.com Website: greateasternlife.com

Page 1 of 5

SECTION A. PARTICULARS OF DECEASED BUTIR-BUTIR SI MATI

NameNama

Old NRIC/Birth Certificate/Passport No. No. KP Lama/Sijil Kelahiran/Pasport

New NRIC No.No. KP Baru

Policy No.No. PolisiPolicy No.No. PolisiPolicy No.No. PolisiPolicy No.No. Polisi

- -

1.

2. a) Marital Statusat point of deathStatus perkahwinansemasa kejadianmati

PostcodePoskod

TownBandar

CountryNegara

b) ReligionAgama

c) Deceased'ssurviving familymember (s)Ahli keluarga Si Mati

Bujang Berkahwin Bercerai Duda / JandaSingle Married Divorced Widow / Widower

Muslim Non-MuslimBukan IslamIslam

**Nominee of Muslim deceased shall distribute the policy moneys in accordance with Islamic laws.**Penama kepada pemegang polisi yang beragama Islam haruslah mengagihkan wang tuntutan menurutUndang-Undang Syariah.

3. Any other insurancepolicy with othercompany?Adakah Si Matimempunyai polisidengan syarikatyang lain?

person (s) orangAnak-anak :Spouse Father Mother Child(ren) IbuBapaSuami / Isteri

Lain-lain. Sila nyatakan :Others. Please specify :

SECTION B. FOR GROUP EMPLOYEE BENEFITS ONLY UNTUK MANFAAT PEKERJA BERKELOMPOK SAHAJA

7.

Sum AssuredJumlah Asurans

R M

(dd/mm/yyyy) (hh/bb/tttt)

(dd/mm/yyyy) (hh/bb/tttt)

Ya

3. Date employedTarikh mula bekerja

TidakYes No

If "Yes", please provide details. Jika "Ya", sila nyatakan butir-butir tersebut.

Policy Number No. PolisiCompany Syarikat

1. Name of PolicyholderNama Pemegang Polisi

/ / (dd/mm/yyyy) (hh/bb/tttt)

5. Last drawn salaryGaji terakhir

R M

2. Deceased's occupation atpoint of deathPekerjaan Si Mati semasakematian

4. Last date of workTarikh terakhir aktif bekerja / /

6. Salary last adjustedTarikh terakhir penyelarasan gaji / /

4537080726453708072645370807264537080726

Page 2 of 5

Was there any other illness before the death event?Adakah Si Mati mengalami penyakit lain sebelum kematian?

SECTION C. NATURE OF CLAIM AND RELATED DETAILS JENIS TUNTUTAN DAN BUTIR-BUTIR BERKENAANI. CLAIM RELATED DETAILS BUTIR-BUTIR TUNTUTAN BERKENAAN

7.

YaYes No Tidak

If "Yes", please state the other illnesses or conditions. Jika "Ya", sila nyatakan penyakit atau keadaan lain tersebut.

Date of VisitTarikh Rawatan

Name & Address of Hospital or ClinicNama dan Alamat Hospital atau Klinik

Name of Doctor or Specialist Nama Doktor atau Pakar

Name of IllnessNama Penyakit

Date & Time of accidentTarikh dan waktukemalangan

TidakYaYes No

Date of DeathTarikh Kematian

1.

2. Cause of DeathSebab Kematian Lain-lain, sila nyatakan

Accident Illness Others, please specifyPenyakitKemalangan

3. What complaint(s)/ailment(s)did the Deceased have beforedeath?Apakah tanda-tanda penyakitSi Mati sebelum kematian?

4. When did the complaint(s)/ailment(s) first appear?Bilakah tanda-tanda penyakitbermula?

5. First visit to doctor for thecomplaint(s)/ailment(s)Lawatan pertama ke doktoruntuk tanda-tanda penyakittersebut

Post mortem done?Bedah siasat dibuat?

6.

II. FOR DEATH DUE TO ACCIDENT UNTUK KEMATIAN AKIBAT KEMALANGAN

1.

2.

3.

4.

pagi / petanga.m. / p.m./ / (hh/bb/tttt)

(dd/mm/yyyy)

Exact location of accidentLokasi sebenar kemalangan

How did the accidenthappen?Bagaimana kemalanganberlaku?

Accident reported to :Kemalangan dilaporkankepada :

(i) the police polis(ii) newspaper surat khabar

TidakYaYes No

RumahHouse Workplace Road/Others, please specify & state the address :

Tempat Kerja Jalan raya/ Lain-lain, sila tentukan & nyatakan alamat :

/ / (dd/mm/yyyy) (hh/bb/tttt)

/ / (dd/mm/yyyy) (hh/bb/tttt)

Kemalangan JalanRaya

Lain-lain. Sila tentukan :Fall Industrial Accident Road Traffic Accident Others. Please specify :

Kemalangan IndustriJatuh

Ya TidakYes No

(dd/mm/yyyy)(hh/bb/tttt)

3090080729309008072930900807293090080729

SECTION D. DECLARATION & AUTHORISATION BY THE LIFE ASSURED / ASSURED (POLICY OWNER) / CLAIMANT FORALL APPLICABLE POLICIESPENGISYTIHARAN & KEBENARAN OLEH HAYAT YANG DIASURANSKAN / ASURED (PEMILIK POLISI) / PIHAK YANGMENUNTUT BAGI SEMUA POLISI BERKAITAN

Page 3 of 5

I declare the above answers are true and correct and I agree that If I have made, or shall make any untrue statement, or suppressed orconcealed any material fact; my/the Life Assured's right to be compensated shall be absolutely forfeited. I, the Life Assured / Assured (Policyowner) / Claimant hereby authorise and give my consent to any doctor, medical practitioner, physician, hospital, laboratory, surgeon, nurse,medical staff, clinic, insurance company, credit reporting agency, organization, institutions or persons that may have any records or knowledge ofmy/Life Assured's health or medical history ("Information Provider"), to provide such information to GREAT EASTERN LIFE ASSURANCE(MALAYSIA) BERHAD (93745-A) ("The Company") and its authorised service provider and/or its employee about my personal data, employmentand credit information (as defined in Credit Reporting Agencies Act 2010) in order to process my insurance claim. I authorise the Company andits representative to give and release any such information to any party in relation to my application or transaction with the Company for thefollowing purposes (but not limited to): verifying information given pursuant to this claim,background screening, credit evaluation, scoringsolutions, administration, analysis or monitoring of policy with the Company or processing of claim. I, the Life Assured / Assured (Policy owner) /Claimant, expressly waive on behalf of myself or any other person who shall have any claim or interest in any policy hereunder, all provision oflaw or professional ethics forbidding any Information Provider from disclosing any information acquired while attending to me in a professionalcapacity. I, the Life Assured / Assured(Policy owner) / Claimant, hereby authorise and give consent, to the deduction of monies due to theCompany from the claim proceeds payable pursuant to any policy hereunder, including but not limited to any Automatic Premium Loan, CashLoan, overdue interests, premium due, advance benefit paid, erroneous and/or payment made in excess of any claim amount. I, the LifeAssured/Assured (policy owner) / Claimant, hereby authorise and give consent to the Company to amend my addresses as provided in this claimform. This authorisation shall irrevocably bind my successors and assignees and shall remain valid not withstanding my death or incapacity, anda copy of this form shall be effective and valid as the original.

Saya mengisytiharkan bahawa jawapan di atas adalah betul dan benar serta saya bersetuju jika saya membuat atau akan membuat sebarangkenyataan yang tidak tepat atau menahan atau menyembunyikan sebarang fakta material; hak saya/Hayat yang Diasuranskan untuk menerimapampasan akan dilucutkan dengan mutlak. Saya, Hayat yang Diasuranskan / Asured (Pemilik Polisi) / Pihak yang Menuntut dengan inimembenarkan dan memberi kebenaran kepada mana-mana doktor, pengamal perubatan, pakar perubatan, hospital, makmal, pakar bedah,jururawat, kakitangan perubatan, klinik, syarikat insurans, agensi pelaporan kredit, organisasi, institusi atau individu yang mungkin mempunyaisebarang rekod atau pengetahuan berkenaan kesihatan atau sejarah kesihatan saya / Hayat yang Diasuranskan (“Pemberi Maklumat”) bagimenyediakan maklumat tersebut kepada GREAT EASTERN LIFE ASSURANCE (MALAYSIA) BERHAD (93745-A) ("Syarikat") dan penyediaperkhidmatan berdaftar dan/atau pekerjanya mengenai maklumat peribadi saya, pekerjaan dan maklumat kredit (seperti yang ditakrifkan dalamAkta Agensi Pelaporan Kredit 2010) bagi memproses tuntutan insurans saya. Saya memberi kebenaran kepada Syarikat dan wakilnya untukmemberi dan mengeluarkan sebarang maklumat kepada mana-mana pihak mengenai permohonan atau transaksi dengan Syarikat untuk tujuanberikutnya (tetapi tidak terhad kepada) : pengesahan maklumat yang diberikan menurut tuntutan ini, pemeriksaan latar belakang,penilaian kredit,penyelesaian skor, pentadbiran, analisis atau pemantapan polisi dengan Syarikat atau proses tuntutan. Saya, Hayat yang Diasuranskan / Asured(Pemilik Polisi) / Pihak yang Menuntut, bagi pihak saya atau mana-mana individu yang mempunyai sebarang tuntutan atau kepentingan dalammana-mana polisi di bawah ini, mengetepikan semua peruntukan undang-undang atau etika profesional yang melarang mana-mana PemberiMaklumat daripada mendedahkan sebarang maklumat yang diperlukan semasa memberi perkhidmatan kepada saya dalam kapasiti sebagaiseorang profesional. Saya, Hayat yang Diasuranskan / Asured (Pemilik Polisi) / Pihak yang Menuntut, dengan ini memberi kebenaran dankeizinan untuk menolak wang yang perlu dibayar kepada Syarikat daripada jumlah tuntutan yang boleh dibayar menurut sebarang polisi di bawahini, termasuk tetapi tidak terhad kepada sebarang Pinjaman Premium Automatik, Pinjaman Tunai, tunggakan faedah, premium yang perludibayar, manfaat yang telah didahulukan dan/atau pembayaran salah yang dibuat melebihi sebarang amaun tuntutan. Saya, Hayat yangDiasuranskan / Asured (Pemilik Polisi) / Pihak yang Menuntut, memberi kebenaran dan keizinan kepada Syarikat untuk membuat pindaanmaklumat terhadap alamat-alamat saya yang dinyatakan dalam borang tuntutan ini. Kebenaran ini akan terikat kepada pengganti hak milik danpenerima serah hak tanpa boleh ditarik balik serta kekal sah walaupun selepas saya meninggal dunia atau hilang upaya serta salinan borang iniadalah berkuat kuasa dan sah seperti asal.

I, the Life Assured/Assured (Policy owner)/Claimant hereby give consent to GREAT EASTERN LIFE ASSURANCE (MALAYSIA) BERHAD (93745-A)("GELM") Agent or Authorised Person, ,Agent Code or New NRIC No. to assist in matters pertaining to this claim and chequecollection, if any. I hereby agree to release and discharge GELM from all losses, claims, allegations, suits, proceedings, demands, damages, costsand expenses arising from or in connection to the said collection. I further agree to indemnify GELM and to keep GELM fully indemnified from andagainst any and all such losses, claims, allegations, suits, proceedings, demands, damages, costs and expenses arising from or in connection to thesaid collection. For Group Policies, please refer to respective Union/Servicing Agent/ Employer in relations to cheque collection.Saya, Hayat yang Diasuranskan/Asured (Pemilik Polisi) / Pihak yang Menuntut, dengan ini memberi kebenaran kepada Ejen GREAT EASTERN LIFEASSURANCE (MALAYSIA) BERHAD (93745-A) ("GELM") atau Pihak yang diberi kuasa ,Kod Ejen atau No. KP Baru untuk membantu dalam perkara-perkara berhubungan dengan tuntutan ini danpengambilan cek, jika ada. Saya dengan ini bersetuju untuk melepaskan GELM dari segala kerugian, tuntutan dan guaman, prosiding, permintaan,ganti rugi, kos dan perbelanjaan yang timbul dari atau berkaitan dengan penerimaan perkara tersebut. Saya selanjutnya bersetuju untuk menanggungkerugian GELM serta memelihara GELM dengan indemniti sepenuhnya dari dan terhadap sebarang dan segala kerugian, tuntutan, tuduhan, guaman,prosiding, permintaan, ganti rugi, kos dan perbelanjaan yang berbangkit dari atau berkaitan dengan penerimaan perkara tersebut.Sila rujuk kepadaKesatuan/Ejen Insurans Berkelompok/Majikan tersebut berhubung dengan pengambilan cek bagi polisi berkelompok.

Authorisation for Claim MattersKebenaran untuk Perkara-Perkara Tuntutan

6922080726692208072669220807266922080726

Page 4 of 5

SECTION D. DECLARATION & AUTHORISATION BY THE LIFE ASSURED / ASSURED (POLICY OWNER) / CLAIMANT FORALL APPLICABLE POLICIESPENGISYTIHARAN & KEBENARAN OLEH HAYAT YANG DIASURANSKAN / ASURED (PEMILIK POLISI) / PIHAK YANGMENUNTUT BAGI SEMUA POLISI BERKAITAN

TidakYaYes NoAre you the beneficiary of the policies?Adakah anda benefisiari kepada polisi ini?

Note : If Claimant is unable to sign, the thumbprint has to be witnessed by the attending doctor or our authorised officers at any nearest officeNota : Sekiranya Pihak yang Menuntut tidak dapat menandatangani, cap jari perlu disaksikan oleh doktor atau pihak yang diberi kuasa dimana-mana cawangan berdekatan.

Relationship withthe Deceased :Hubungandengan Si Mati

Sibling Adik-BeradikSpouse Suami/Isteri

Others, please specifyLain-lain, sila nyatakan

Child(ren) Anak-anak

Parent Ibu/Bapa

-

Name :Nama

Signature of ClaimantTandatangan Penuntut

- -

Address Alamat :

/ / (dd/mm/yyyy) (hh/bb/tttt)Date Tarikh :

Signature of WitnessTandatangan Saksi

Name :Nama

Address Alamat :

/ / (dd/mm/yyyy) (hh/bb/tttt)Date Tarikh :

NRIC No :No. KP Baru

Contact No. :No. Tel.

NRIC No :No. KP Baru

- -

Contact No. :No. Tel.

- -

5857080722585708072258570807225857080722

SECTION E. DOCUMENTS TO BE SUBMITTED WITH THIS CLAI M DOKUMEN UNTUK DISERTAKAN BERSAMA TUNTUTAN INI

Please tick ( )the documents submitted.Sila tandakan dokumen yang disertakan.

*CTC = Certified true copy Salinan diakui sah

Additional Requirements for Death Due to Accident Dokumen Tambahan untuk Kematian Disebabkan oleh Kemalangan

1. Direct Credit Facility Form (if not submitted before)Borang Kemudahan Kredit Terus (jika tidak pernah disertakan)

2. Death ClaimTuntutan Kematian

a) Death Claim Form- Claimant's StatementBorang Tuntutan Kematian- Kenyataan Penuntut

b) CTC of Death CertificateSalinan diakui sah Sijil Kematian

c) CTC of Deceased's NRICSalinan diakui sah Kad Pengenalan Si Mati

d) CTC of Claimant's NRICSalinan diakui sah Kad Pengenalan Pihak yang Menuntut

e) Letter of Authorisation/ConsentSurat Pemberikuasa/Kebenaran

f) Death Claim Doctor's Statement"Death Claim Doctor's Statement''

g) Grant of Probate/Letter of Administration, for policy without nominationGeran Probet/Surat Kuasa Mentadbir untuk polisi tanpa penamaan

h) CTC of Detailed Post Mortem ReportSalinan diakui sah Laporan Bedah Siasat Terperinci

Note : If the Deceased is non-Malaysian or if the death event occurred outside Malaysia (except Singapore), please attach :- Sekiranya Si Mati bukan warganegara Malaysia atau kematian berlaku di Luar Malaysia (kecuali Singapura), sila sertakan :-

a) CTC of Deceased's Full Passport Book/ Citizenship CertificateSalinan diakui sah Buku Pasport Lengkap/ Sijil Kewarganegaraan

b) Confirmation letter from National Registration Department (for death outside of Malaysia)Surat Pengesahan dari Jabatan Pendaftaran Negara (untuk kematian di luar Malaysia)

Page 5 of 5

Note

i. Photocopy of documents MUST be duly certified by authorised parties, i.e. Claims Officer or Customer Service Officer or Public Notary orAdvocate & Solicitor or Justice of Peace or Ketua Balai Polis or District Officer or Medical Officer or Group Sales Manager or Unit SalesManager. In addition, for claims incurred outside Malaysia (except Singapore), the confirmation of claim event and all other related documentsissued by the Foreign Authority must be certified by Malaysian Embassy or Public Notary at the incident country. If you have returned toMalaysia, the documents can be certified by relevant country's Embassy in Malaysia.Dokumen Salinan perlu diakui sah oleh pihak yang diberi kuasa, iaitu, Pegawai Tuntutan atau Pegawai Khidmat Pelanggan di cawanganatau Ibu Pejabat atau Notari Awam atau Peguambela dan Peguamcara atau Jaksa Pendamai atau Ketua Balai Polis atau Pegawai Daerah atauPegawai Perubatan atau Group Sales Manager atau Unit Sales Manager. Bagi tuntutan yang berlaku di luar Malaysia (kecuali Singapura),pengesahan peristiwa tuntutan dan segala dokumen berkaitan yang dikeluarkan oleh Pihak Berkuasa Di Luar Negara perlu diakui sah olehKedutaan Besar Malaysia atau Notari Awam di negara kejadian tersebut. Jika anda telah pulang ke Malaysia, dokumen-dokumen tersebut perludiakui sah oleh Kedutaan Negara berkenaan di Malaysia.

ii. This list is not exhaustive. The Company may request further document(s) for the purpose of this claim.Senarai ini tidak muktamad. Pihak Syarikat berkemungkinan meminta dokumen lain bagi tujuan tuntutan ini.

iii. For "Great Senior" policies, the Death Claim Doctor's Statement is waived. However, if death is due to accident, the Accidental Death Benefitform and post morterm report are required."Death Claim Doctor's Statement" adalah diketepikan bagi polisi "Great Senior". Akan tetapi, sekiranya kematian adalah disebabkan olehkemalangan, Borang Tuntutan Faedah Kemalangan Maut dan Laporan Bedah Siasat perlu dilampirkan.

a) Accidental Death Benefit Claim FormBorang Tuntutan Faedah Kemalangan Maut

b) CTC of Police ReportSalinan diakui sah Laporan Polis

c) CTC of Toxicology reportSalinan diakui sah Laporan Toksikologi

d) Copy of Newspaper Cutting, if anySalinan Keratan Akhbar, jika ada

e) CTC of Police Investigation Report, if anySalinan diakui sah Laporan Siasatan Polis, jika ada

f) CTC of Deceased's Driving LicenseSalinan diakui sah Lesen Memandu

5852080727585208072758520807275852080727

This page is intentionally left blank

9866080726986608072698660807269866080726

CLM-AUTHO-V02-022014

GREAT EASTERN LIFE ASSURANCE (MALAYSIA) BERHAD (93745-A)Menara Great Eastern 303 Jalan Ampang 50450 Kuala LumpurCustomer Service Careline: 1300-1300 88 Fax: +603 4259 8000

Email: wecare-my@greateasternlife.com Website: greateasternlife.com

Page 1 of 1

09-CLA029

Policy No.

No. Polisi

Policy No.

No. Polisi

Policy No.

No. Polisi

Policy No.

No. PolisiNew NRIC No.

No. KP BaruOld NRIC/Birth Certificate/

Passport No.

No. KP Lama/Sijil

Kelahiran/PaspotName of Deceased

Nama Si Mati

- -

LETTER OF AUTHORISATION/CONSENT - To Obtain Further Information

for DeathSURAT PEMBERIKUASA/KEBENARAN - Untuk Mendapatkan Maklumat

Lanjut untuk Kematian

Signature of ClaimantTandatangan Penuntut

Name:

Nama

NRIC No.:

No. KPRelationship withthe Deceased:

Hubungan dengan

Si Mati

Address:Alamat

Date:

Tarikh

To Whom It May Concern

Kepada Sesiapa Yang Berkenaan

Dear Sir/Madam,

Tuan/Puan,

I hereby authorise and give my consent to any medical practitioner, physician, surgeon, clinic, hospital, medical centre, insurance company or otherorganization, institution or individual concerned ("the Information Provider(s),") that may have any records or knowledge of the employment, financial,health or medical history of ("the Assured") andto provide such information to GREAT EASTERN LIFE ASSURANCE (MALAYSIA) BERHAD (93745-A)("the Company) or its authorised agentsand/or employees.

I expressly waive on behalf of myself and/or as a next-of-kin of the Assured and for his/her estate all provision of law or professional ethics forbiddingthe Information Provider(s) from disclosing any such information acquired on the Assured in a professional and/or client capacity and I furtherrelease the Information Provider(s) and its agent/staff from any liability whatsoever that may arise, in supplying such information requested by theCompany.

This authorisation/consent is irrevocable and a copy of it will have the same effect and validity as the original.

Saya dengan ini memberi kuasa dan mengizinkan mana-mana pegawai perubatan, doktor, pakar bedah, klinik, hospital, pusat perubatan, syarikat

insurans atau organisasi, institut atau orang perorangan ("Pemberi Maklumat") yang mungkin mempunyai apa-apa rekod atau mengetahui tentang

pekerjaan, kewangan, kesihatan atau sejarah perubatan ("PemegangPolisi") untuk memberi maklumat kepada Great Eastern Life Assurance (Malaysia) Berhad ('Syarikat") atau mana-mana ejen/kakitangannya yang

diberi kuasa.

Saya juga tidak ragu-ragu untuk mengetepikan bagi pihak saya dan/atau sebagai waris terdekat Pemegang Polisi dan untuk harta pusakanya segala

peruntukan undang-undang atau etika profesional yang menghalang Pemberi Maklumat daripada memberi maklumat berkenaan mengenaiPemegang Polisi dalam bidang kuasa sebagai profesional dan/atau pelanggan dan saya juga memberi pelepasan kepada Pemberi Maklumat dan

ejen/kakitangannya daripada apa-apa liabiliti kerana memberi maklumat tersebut kepada syarikat.

Surat pemberikuasa/kebenaran ini adalah muktamad dan salinannya juga memberi hak dan pengesahan yang sama dengan yang asal.

4207603710420760371042076037104207603710

CLM-ABDTH-V00-032012

GREAT EASTERN LIFE ASSURANCE (MALAYSIA) BERHAD (93745-A)Menara Great Eastern 303 Jalan Ampang 50450 Kuala LumpurCustomer Service Careline: 1-300-1-300-88 Fax: (603) 4259 8000

Email: wecare-my@greateasternlife.com Website: www.greateasternlife.com

ACCIDENTAL DEATH BENEFITS CLAIM

Page 1 of 2

09-CLA008

CLAIMS DEPARTMENT303, JALAN AMPANG50450 KUALA LUMPUR.

1. This form may be completed by the Police (if a report has been made or the accident is investigated) or by the hospital/ doctor who attendedto the emergency as a result of the accident.

2. A Post Mortem or Autopsy report is required to be submitted with this claim.3. Any costs incurred in completing this form is borne by the claimant.

Please complete this form as fully as possible. Your kind assistance will expedite the claim processing.

1. Name of Deceased NRIC No.

2. Date & Time of Accident

3. Nature of Accident (please tick only one) :-

Road Traffic Accident Fall from Height/ Building

4. How did the accident happen?

5. Was the Deceased suspected to be under the influence of any alcohol or drugs?

If Yes, was there any sample of urine or blood sent for further test?

6. In your opinion/ investigation, do you think that death resulted from the accident?

If No, what do you think was the cause of death? Please detail

7. Please provide us with any other additional information about the accident or Deceased that you may think is relevant.

Yes No

Yes No

Yes No

Drowning Industrial/ Accident at Work

Fire Air/ Rail/ Ship Disaster

Other: please describe

Explosion Sports Related

Signature & Official Stamp

Telephone No:

Name:

Date:

Qualification/ Rank:

5719328274571932827457193282745719328274

CLM-ABDTH-V00-032012

GREAT EASTERN LIFE ASSURANCE (MALAYSIA) BERHAD (93745-A)Menara Great Eastern 303 Jalan Ampang 50450 Kuala Lumpur

Customer Service Careline: 1-300-1-300-88 Fax: (603) 4259 8000

Email: wecare-my@greateasternlife.com Website: www.greateasternlife.com

TUNTUTAN FAEDAH KEMALANGAN MAUT

Page 2 of 2

09-CLA008

JABATAN TUNTUTAN303, JALAN AMPANG

50450 KUALA LUMPUR.

1. Borang ini hendaklah dilengkapkan oleh Polis (Sekiranya laporan polis telah dibuat atau kes kemalangan sedang dalam penyiasatan) atau

oleh pihak hospital/ doktor yang memberi rawatan kecemasan semasa kemalangan.2. Laporan Bedah Siasat atau Autopsi perlu disertakan bersama borang tuntutan ini.

3. Sebarang kos yang timbul untuk melengkapkan borang ini akan ditanggung oleh penuntut.

Sila lengkapkan borang ini sebaik mungkin. Kerjasama anda akan menpercepatkan process tuntutan.

1. Nama Si Mati No. Kad Pengenalan

2. Tarikh & Masa Kemalangan

3. Bentuk Kemalangan (SIla tandakan satu sahaja)

4. Bagaimana kemalangan berlaku?

5. Adakah anda mengesyaki Si Mati meminum alkohol atau mengambil dadah?

Sekiranya "Ya", adakah contoh air kencing atau darah dihantar untuk ujian lanjut?

6. Pada pendapat/ dari penyiasat anda, adakah Kematian Si Mati berpunca dari kemalangan?

Sekiranya "Tidak", pada pendapat anda, apakah yang menyebabkan kematian ini? SIla nyatakan secara terperinci

7. Sila berikan kami lain-lain maklumat berkenaan kemalangan atau Si Mati yang pada pendapat anda ada kaitan dengan kemalangan ini.

Letupan Semasa Bersukan

Tandatangan & Cop Rasmi

No. Telefon:

Nama:

Tarikh:

Kelayakan/ Pangkat:

Kemalangan Trafik Jalan Raya Jatuh dari tempat tinggi/ bangunan

Kebakaran Kemalangan Udara/ Keretapi/ Kapal

Lain-lain: SIla nyatakan

Mati Lemas Kemalangan Industri/ Di tempat kerja

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

8636328275863632827586363282758636328275

CLM-DCSCF-V03-042015

GREAT EASTERN LIFE ASSURANCE (MALAYSIA) BERHAD (937 45-A)Menara Great Eastern 303 Jalan Ampang 50450 Kuala LumpurCustomer Service Careline: 1300-1300 88 Fax: +603 4259 8000Email: wecare-my@greateasternlife.com Website: greateasternlife.com

DEATH CLAIMDOCTOR'S STATEMENT

Page 1 of 2

09-C

LA00

1

1. Date of Death / / (dd/mm/yyyy)

4. Has the Deceased previously suffered from or been detected to have hypertension, diabetes, angina, hyperlipidaemia, cardiovascular disease,transient ischaemic attack, neurological disorders, renal disease, hepatitis B or C, autoimmune disorder, pre-malignant condition, cancer orany other significant illnesses?

If "YES", please provide the following:

2. Height / Weight

3. Are you the Deceased's regular / family doctor?If "YES", since what date?

(cm) (kg)

/ / (dd/mm/yyyy)

(i) What were the symptoms presented?

5. Did you attend to the Deceased's last illness?

If "YES",

(ii) Date of symptoms started

(iii) What was the diagnosis? (iii)

/ / (dd/mm/yyyy)(ii)

(i)

(iii) Name(s) of attending doctor(s)

(ii) Date of First admission

Date of Last admission

(i) Name of hospital admitted

6. Was the Deceased hospitalised?

If "YES", please state the:

(i)

/ / (dd/mm/yyyy)(ii)

/ / (dd/mm/yyyy)

(iii)

7. Was other doctor referring the Deceased to you?

If "YES", please state the name(s) and address(es)of the attending doctor(s)

Medical Condition Date of Diagnosis Medication / Treatment Name of Clinic / Hospital and AddressName of Treating Doctor

Policy No.

Policy No.

Policy No.

Policy No.

New NRIC No. - -Old NRIC/Birth Certificate/Passport No.

Name of Deceased

SECTION I: DECEASED'S MEDICAL RECORD

Yes No

Yes No

Yes No

Yes No

Yes No

The above name is insured with GREAT EASTERN LIFE ASSURANCE (MALAYSIA) BERHAD against the happening of certain contingent eventsassociated with his / her health. A claim has been submitted for Death benefit and to enable us to assess the claim, kindly complete thisconfidential report.(For any fee incurred in completing this form, it will be borne by claimant)

4388234147438823414743882341474388234147

Page 2 of 2

I, the undersigned, do hereby declare that I have answered the above questions are true and to the best of my knowledge and belief.

Name:

Address:

Signature and Official Stamp

Cause of DeathApproximate Interval between onset and death

Years Months Days Hours

8. (i) Please state the disease(s) or condition(s) DIRECTLY leading to death with approximate interval between onset and death.

(ii) Name of doctor(s) and hospital(s) that made the diagnosis.

(iii) Was the Deceased / family been informed of the diagnosis?

SECTION II: This section is applicable to ACCIDENTA L DEATH onlyPlease attach certified true copies of ALL the relevant laboratory evidences / tests available

Post-mortem or Autopsy report Alcohol / drug test report

2. Nature of Accident (please tick only one)

3. Please describe how the accident happen.

4. Was the Deceased suspected to be under theinfluence of any alcohol or drugs?

If "YES", was there any sample of urine or blood sent for further test?

5. In your opinion / investigation, do you think that death was resulted from the accident?

If "NO", what do you think was the cause of death? Please elaborate in detail.

Explosion

Other: Please describe:

Fire

Drowning

Road Traffic Accidentreport

Fall from Height / Building

Industrial / Accident at Work

Air / Rail / Ship Disaster

Sports Related

11. Any other information that you feel may be relevant?

- (am/pm)(dd/mm/yyyy)/ /1. Date and Time of Accident

/ / (dd/mm/yyyy)Date:

Yes No Information unavailable

Yes No

Yes No

Yes No

DECLARATION: TO BE COMPLETED BY THE ATTENDING PHYSI CIAN / SPECIALIST

10. (a) Was there any predisposing cause(s) of the Deceased's death in relation to his/her habits (use of alcohol, narcotics, etc), family history, occupation?

(b) Was there any predisposing cause(s) of the Deceased's death in relation to his/her previous illness?

Yes No

If "YES", please provide details:

9. What is the underlying cause of the illness as per diagnosis above?

Yes No

If "YES", please provide details:

1275234149127523414912752341491275234149

DATE:

GREAT EASTERN LIFE ASSURANCE (MALAYSIA) BERHAD MENARA GREAT EASTERN, 303 JALAN AMPANG 50450 KUALA LUMPUR.

PER: PEMOHONAN PENGECUALIAN SURAT PENTADBIRAN HARTA

Saya ( , IC NO. )

isteri/suami/waris kepada ( IC NO. )

ingin memohon untuk pengecualian surat pentadbiran harta.

Merujuk kepada perkara diatas, untuk mendapatkan surat tersebut akan mengambil masa yang

lama dan juga membebankan saya dari segi masa dan kewangan. Untuk maklumat pihak Great

Eastern, saya tidak membuat sebarang permohonan pentadbir harta.

Saya mohon kepada GREAT EASTERN supaya mempercepatkan proses tersebut kerana saya

memerlukan bantuan kewangan tersebut untuk menampung kos harian, hutang dan juga

pendidikan anak-anak saya. Dengan pertimbangan tersebut dapat juga mengurangkan

bebanan yang ditanggung oleh keluarga saya.

Kerjasama dari pihak tuan/puan amat saya hargai. Sekian, terima kasih.

Yang benar,

( ) Ic No.: Hubungan:

*Sila sertakan salinan ic, sijil lahir dan sijil perkahwinan untuk semua waris termasuk anak-anak.