BORANG RAYUAN KEMASUKAN KE TINGKATAN SATUSEKOLAH PREMIER

( Untuk Diisi Oleh Ibu bapa / Penjaga )

1.             ALAMAT SURAT MENYURAT PEMOHON

 …………………………………………………………........................

 …………………………………………………………........................

Poskod : …………………………...........................................

2. Nama  Murid  :  ……………………………..………………………….....…………………………................

3. Jantina ( Lelaki / Perempuan ) :  ……………………………..………………………….....…………………………................

4. Tarikh Lahir :  ……………………………..………………………….....………………...........................

5. Tempat Lahir :  ……………………………..……………….....……………………………........................

6. No. KP. / Sijil Kelahiran :  ……………………………..………………………….....…………………………................

7. Sekolah Rendah Sekarang :  …………………………..………………………….....…………………………...................

8. Nama Ibu bapa / Penjaga   :  ……………………………..………………………………………………………..................

9. No.KP. Ibu bapa / Penjaga :  ……………………………..………………………….....…………………………................

10. Pekerjaan bapa / Ibu / Penjaga :

Bapa Ibu Penjaga

Pekerjaan

Tempat Kerja

11. Keputusan Ujian Pencapaian Sekolah Rendah (UPSR) 2015

Bil Mata Pelajaran GredPencapaian

1 Bahasa Melayu (Pemahaman)

2 Bahasa Melayu (Penulisan)

3 Bahasa Inggeris

4 Matematik

5 Sains

(Sila sertakan salinan slip keputusan UPSR 2015 yang telah disahkan )

Saya mengesahkan bahawa segala keterangan di atas adalah benar.

Tarikh : …………………………….                     Tandatangan

Sila tulis nama sekolah pilihanPILIHAN 1 : …………………………………………………

PILIHAN 2 : …………………………………………………

BORANG FANGKA GILIRAN:

TAHUN :

1

                                                                           Ibu bapa / penjaga   : ………………….………………………..                                                                           (Nama  :                                                                           )

No. Telefon:  (R) …………………….................. (H/P) 

………………………….............

12.          Keputusan Pencapaian Pendidikan Islam Sekolah Rendah 2015.(Untuk diisi oleh Guru Besar )

Bil Mata Pelajaran Gred Pencapaian (Potong yang tidak berkenaan)

1 Ujian Bertulis Pendidikan Islam Pangkat A / B / C / D

2 UjianLisan Al-Quran Lulus / Gagal

3 UjianBertulisJawi Lulus / Gagal

4 *Program J-Qaf Lulus / Gagal

5 PerkaraAsasFardhuAin (PAFA) Lulus / Gagal* Bagi murid yang mengikut program J-Qaf 

  13.          Jawatan tertinggi yang disandang oleh murid di sekolah (Untuk diisi oleh pihak sekolah):

(Sila lampirkan salinan sijil tertinggi yang berkaitan yang disahkan)

Bil Bidang Jenis AktivitiJawatan (tandakan √ pada petak berkenaan) Kegunaan

JabatanPeng N.Peng S/U Pen.S/U Bend. AJK Ahli

1 Kepimpinan

2 Kelab / Persatuan

3 Badan Beruniform

4 Sukan /Permainan

  14.         Penglibatan dalam aktiviti kokurikulum sepanjang tempoh persekolahan sekolah rendah.   (Untuk diisi 

oleh pihak sekolah. Sila lampirkan salinan sijil-sijil yang berkaitan yang disahkan)

Aktiviti (Silanyatakan )Peringkat (tandakan √ pada petak berkenaan)

TahunKegunaanJabatanSekolah Daerah

/ ZonNegeri Kebangsaan

A/bangsa

             

             

             

             

 Saya  mengesahkan  bahawa   semua  kenyataan  di   atas   adalah   benar.  Permohonan   ini   akan   terbatal   dengan sendirinya jika didapati maklumat yang diberikan adalah palsu.  

Tarikh : ………………………….                                                …………………………………………………………                                                                                                                           Tandatangan Guru Besar                                                                                                                            dan Cop Rasmi                                                                                                                           (Nama :                                                         )

 Peringatan :1. Tarikh tutup permohonan pada :..................2. Penempatan sekolah adalah tertakluk kepada kelayakan pemohon, kekosongan tempat dan 

asrama.Syarat-syarat kelayakan :

1. Mendapat keputusan 5A dalam UPSR 2015.

2