borang permohonan kursus kemahiran … kkpb.1 2014 new2.pdf · 02. spm / spmv / stpm tahun bm...
TRANSCRIPT
Gambar Ukuran
Pasport Terbaru
(Tidak
Dikembalikan)
LPJP1
JABATAN PERTANIAN SABAH
(Bahagian Pembangunan)
BORANG PERMOHONAN
KURSUS KEMAHIRAN PERTANIAN BERSEPADU (1 TAHUN)
PUSAT LATIHAN PERTANIAN BERSEPADU, PUTATAN
(SEKSYEN PEMBANGUNAN USAHAWAN PERTANIAN)
A. BUTIRAN PERIBADI PEMOHON (Gunakan Huruf Besar)
01. NAMA PENUH (seperti dalam Kad Pengenalan)
02. NO. KAD PENGENALAN (Baru)
03. TARIKH LAHIR 04. JANTINA
L P
05. STATUS
Bujang Berkahwin
06. BANGSA
07. AGAMA
Islam Kristian Buddha Lain-lain (Nyatakan)
08. a) ALAMAT KEDIAMAN
b) ALAMAT SURAT-MENYURAT
09. NO. TELEFON (Rumah / Hp)
Rumah
H/p
10. NAMA IBU/BAPA ATAU PENJAGA
*Pertanian Adalah Perniagaan* Borang PLPB
LPJP1
Gambar Ukuran
Pasport Terbaru
(Tidak
Diokembalikan)
11. PEKERJAAN IBU/BAPA/PENJAGA (*)
Petani / Peneroka / Nelayan dan kerja berkaitan dengan Pertanian
Belerja di bidang yang tidak berkaitan dengan Pertanian. Sila nyatakan jenis pekerjaan:-
Pesara (Nyatakan :___________________________________________________________________________ )
Tidak bekerja kerana sakit / Lain-lain
*Sila tandakan (/) pada ruangan kosong dan potong mana yang tidak berkenaan.
B. KELAYAKAN AKADEMIK YANG DIPEROLEHI (Sila tandakan (/) pada ruangan yang berkenaan)
01. PMR
Tahun Lulus Tidak Lulus
02. SPM / SPMV / STPM
Tahun BM (Gred) Matematik (Gred)
03. LEPASAN DARI PUSAT-PUSAT LATIHAN PETANI DAN LAIN-LAIN INSTITUSI PENGAJIAN
Tahun Nama Pusat Latihan Petani
Tahun Nama Institusi Pengajian
C. KURSUS-KURSUS YANG PERNAH DIIKUTI (Jika ada)
JENIS KURSUS TARIKH PENGANJUR TAJUK KURSUS
D. PENGLIBATAN DALAM AKTIVITI KO-KURIKULUM ATAU KEMASYARAKATAN
(Sila tandakan (/) pada ruangan berkenaan)
Daerah. Nyatakan :-
Sekolah. Nyatakan :-
Kampung. Nyatakan :-
Tidak ada.
E. PERNAHKAN ANDA MENGALAMI PERKARA-PERKARA DI BAWAH (Tandakan (/) pada ruangan berkenaan)
YA TIDAK
F. SEBAB-SEBAB INGIN MENGIKUTI KURSUS.
G. PENGALAMAN DALAM BIDANG PERTANIAN, PENTERNAKAN (HAIWAN/IKAN) DAN PEMPROSESAN
MAKANAN
*Pertanian Adalah Perniagaan*
1. Menghidap penyakit berjangkit / kronik seperti batuk kering,
lemah jantung, kusta, barah dll.
2. Menghidap penyakit mental.
3. Menagih atau mengdar dadah.
4. Pernah disabit dengan kesalahan jenayah.
Borang PLPB
H. PENGALAMAN PEKERJAAN (Jika ada)
MAJIKAN TAHUN JAWATAN GAJI (RM)
I. MAKLUMAT TANAH PERTANIAN YANG DIMILIKI OLEH KELUARGA.
NO.
GERAN
LOKASI
NAMA
PEMILIK
HUBUNGAN DENGAN PEMILIK
KELUASAN
(EKAR)
BIDANGUSAHA
(Sediada)
PERHUBUNGAN *(ADA/TIADA)
SUMBER AIR *(ADA/TIADA)
NOTA : *Bidangusaha (Tanaman. Ternakan Haiwan, Ternakan Ikan dan Lain-lain, nyatakan)
*Perhubungan (Jalanraya dan lain-lain, nyatakan)
*Sumber Air (Sungai, Perigi, Kolam dan lain-lain, nyatakan)
J. ULASAN IBU/BAPA/PENJAGA : TUJUAN MENGIKUTI KURSUS
Nama Ibu/Bapa/Penjaga :
No. Kad Pengenalan :
Hubungan dengan Pemohon :
Alamat kediaman :
No. Telefon :
Tandatangan :
K. RUJUKAN (Jangan beri maklumat penama tanpa keizinan)
Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
No. Telefon :
Tandatangan :
*Pertanian Adalah Perniagaan* Borang PLPB
L. PENGAKAN CALON
Saya mengaku bahawa, maklumat yang terkandung di dalam Borang ini adalah benar. Jika kenyataan
di dalam Borang ini didapati palsu, maka saya rela untuk menerima tindakan sewajarnya dari Jabatan
ini.
Tandatangan : Tarikh :
M. UNTUK PENGESAHAN PEGAWAI / PENGUASA PERTANIAN DAERAH
Ulasan :
Tandatangan :
Nama :
Jawatan :
Tarikh :
Borang yang lengkap diisi hendaklah dihantar kepada :-
PENGETUA
(SEKSYEN PEMBANGUNAN USAHAWAN PERTANIAN)
PUSAT LATIHAN PEMBANGUNAN USAHAWAN PERTANIAN, PUTATAN
PETI SURAT NO. 209
89507 PENAMPANG
NO. TEL. : 088-768211 / 768072
NO. FAKS : 088-766131 E-mail : Dzulkifli.Ghulamdin@ sabah.gov.my
Tarikh tutup permohonan ialah : 2HB DISEMBER 2013
PERHATIAN
01. Borang permohonan mestilah lengkap dengan dua (2) keeping gambar berukuran pasport
terbaru (tidak dikembalikan).
02. Pemohon-pemohon yang memenuhi syarat-syarat kelayakan dan disahkan oleh Pegawai
/Penguasa Pertanian Daerah sahaja akan dilayan.
03. Permohonan hendaklah disertakan dengan salinan dokumen-dokumen berikut yang telah
DISAHKAN seperti berikut :-
3.1 Kad Penganalan pemohon dan ibubapa/penjaga;
3.2 Sijil Kelahiran pemohon; dan
3.3 Sijil-sijil Akademik PMR dan SPM/SPMV/STPM.
04. Semua permohonan hendaklah disertakan dengan sampul surat berukuran 4” x 9” dengan
nama dan alamat sendiri serta bersetem RM0.30. Kemaskini pada 06/09/2011
*Pertanian Adalah Perniagaan* Borang PLPB