borang permohonan kelulusan bagi · pdf file7.senarai-senarai dokumen yang perlu ... kesihatan...

1

JPSPN/2013/SUBPERATURAN 4(1)/6(1)

BORANG INI DIBERI PERCUMA

JABATAN PENGURUSAN SISA PEPEJAL NEGARA KEMENTERIAN PERUMAHAN DAN KERAJAAN TEMPATAN

AKTA PENGURUSAN SISA PEPEJAL DAN PEMBERSIHAN AWAM 2007

BORANG PERMOHONAN KELULUSAN BAGI PEMBINAAN, PENGUBAHAN DAN PENUTUPAN KEMUDAHAN

PENGURUSAN SISA PEPEJAL DITETAPKAN

2

JPSPN/2013/SUBPERATURAN 4(1)/6(1) BORANG INI DIBERI PERCUMA

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Tarikh Terima Permohonan :No.Rujukan Permohonan :

1. Satu borang permohonan hanya untuk satu kemudahan sahaja.

2. Sila sertakan lampiran sekiranya ruang yang disediakan tidak mencukupi.

3. Salinan dokumen hendaklah diakui sah oleh Pesuruhjaya Sumpah atau Pegawai Pengurusan dan Profesional PPSPPA

4. Sila tandakan '/'(satu sahaja) pada setiap butiran yang bertanda (*).

5.

6. Bayaran proses untuk satu permohonan adalah RM500.00.

7. Senarai-senarai dokumen yang perlu dikemukakan adalah seperti di mukasurat 6-8

*1. JENIS PERMOHONAN

Pembinaan Kemudahan Pengubahan Kemudahan Penutupan Kemudahan

BAHAGIAN A – BUTIRAN TERPERINCI PEMOHON

1. NAMA SYARIKAT

2. NO.PENDAFTARAN

*3. JENIS SYARIKAT

Sdn. Bhd Koperasi Perkongsian Pertubuhan /PersatuanBerhad Badan Berkanun Syarikat Asing

*4. TARAF SYARIKAT

Bumiputra Bukan Bumiputra Antarabangsa

5. ALAMAT BERDAFTAR

Poskod Daerah : Negeri :

NO.TELEFON NO.FAX :

6. ALAMAT EMAIL

BORANG PERMOHONAN KELULUSAN BAGI PEMBINAAN, PENGUBAHAN DAN PENUTUPAN KEMUDAHAN PENGURUSAN SISA PEPEJAL DITETAPKAN

Borang yang telah lengkap diisi bersama-sama dokumen sokongan yang telah disahkan hendaklah dihantar kepada Ibu Pejabat PPSPPA yang beralamat di Wisma UOA Pantai, Tingkat 4, No.11, Jalan Jaya (Jalan 4/83A), Peti Surat 12038, 59200 Kuala Lumpur.

3

7. PEGAWAI YANG BOLEH DIHUBUNGICONTACT PERSON

NAMA

NO. KAD PENGENALAN / PASSPORT

JAWATAN YANG DISANDANG

NO. TELEFON BIMBIT

8. ALAMAT OPERASI (SEKIRANYA BERBEZA DENGAN ALAMAT BERDAFTAR)


NO.TELEFON NO.FAX :

ALAMAT EMAIL

9. MAKLUMAT KEWANGAN PEMOHON

(a) STRUKTUR MODAL (Berhad, Sdn Bhd, Syarikat Asing)

(i) Modal Dibenarkan Syarikat RM

(ii) Modal Berbayar RM

(b) NAMA BANK UTAMA PEMOHON

(c) KEMUDAHAN KREDIT (JIKA ADA)

(i) Jenis Kemudahan Kredit

(ii) Nama Bank

(iii) Jumlah Kredit RM

4

BAHAGIAN B – MAKLUMAT MENGENAI KEMUDAHAN YANG DIPOHON

*1. JENIS KEMUDAHAN SISA PEPEJAL YANG DITETAPKAN

Kemudahan Bahan Api Terbitan Sampah

Kemudahan Biogas

Kemudahan Pengkomposan Kommunal

Kemudahan Pengkomposan Komersial

Kemudahan Mendapatkan Semula Bahan

Loji Pengolahan Haba

Stesen Pemindahan

Tambak Tanah Kebersihan

Tambak Tanah Lengai

Tapak Pelupusan

2. ALAMAT KEMUDAHAN SISA PEPEJAL


NO.TELEFON NO.FAX :

3. SKIM LOKASI KEMUDAHAN SISA PEPEJAL

4. LUAS KAWASAN KEMUDAHAN SISA PEPEJAL

5. (i) NAMA PEMILIK TANAH

(ii) ALAMAT PEMILIK TANAH


No.Telefon Pemilik Tanah

6. NAMA PEMILIK KEMUDAHAN SISA PEPEJAL

*hektar/ekar /m2/km2

5

BAHAGIAN C – MAKLUMAT YANG PERLU DISERTAKAN

(a) Profil syarikat;

(b) Penyata kewangan yang telah diaudit bagi 2 tahun terakhir;

(c) Bukti kemudahan pinjaman yang diperolehi;

(d)

(e) Sijil Pendaftaran Syarikat dari Suruhanjaya Syarikat Malaysia;

(f) Geran tanah lokasi cadangan;

(g) Kebenaran bertulis tuan tanah (sekiranya pemohon bukan tuan tanah);

(h) Spesifikasi terperinci teknologi dan proses pengurusan sisa pepejal yang dicadangkan;

(i) Salinan gambarajah aliran proses teknikal;

(j)

(k) Perincian kemudahan pengurusan sisa pepejal yang lain yang disediakan bagi keadaan luar jangka;

(l)

(m)

(n) cadangan tarikh pengoperasian kemudahan pengurusan sisa pepejal yang ditetapkan;

(o)

(p) Lukisan yang menunjukkan penempatan dan susun atur bangunan dan pemasangan;

(q) Pelan tapak bagi keseluruhan kemudahan pengurusan sisa pepejal yang ditetapkan;

(r) Pelan terperinci cadangan penutupan kemudahan pengurusan sisa pepejal yang ditetapkan;

(s) Kos anggaran penutupan bagi kemudahan pengurusan sisa pepejal yang ditetapkan;

(t)

(u)

(v)

(w) Model kewangan projek;

(x)

(y) Surat Kelulusan Penilaian Alam Sekitar Terperinci (DEIA) oleh Jabatan Alam Sekitar (JAS)

MAKLUMAT-MAKLUMAT LAIN YANG PERLU DIKEMUKAKAN BAGI PERMOHONAN KELULUSAN PEMBINAAN DAN PENGUBAHAN KEMUDAHAN SISA PEPEJAL YANG DITETAPKAN

Surat kelulusan Unit Kerjasama Awam Swasta (UKAS), Jabatan Perdana Menteri (sekiranya projek berteraskan kerjasama awam swasta);

Maklumat mengenai rekabentuk terperinci (lukisan terperinci, pengiraan terperinci, kos penyenggaraan, anggaran kos operasi, jadual penyenggaraan);

Surat keizinan daripada pihak berkuasa berkaitan (seperti Pihak Berkuasa Tempatan, Jabatan Alam Sekitar, Jabatan Bomba dan Penyelamat Malaysia dll.) (jika berkenaan);

Cadangan tarikh permulaan bagi pembinaan atau pengubahan kemudahan pengurusan sisa pepejal yang ditetapkan;

Pelan kemudahan pengurusan sisa pepejal yang ditetapkan dengan peta yang menunjukkan lokasi dan persekitaran;

Maklumat jangkaan jumlah dan komposisi sisa pepejal terkawal yang akan diterima dari kawasan skim yang dirancang;

Maklumat tentang kesan pembinaan pengurusan sisa pepejal yang ditetapkan terhadap alam sekitar, kualiti dan tahap perkhidmatan pengurusan sisa pepejal serta kesan terhadap kesihatan awam (pembinaan baru);

Maklumat mengenai kesan pengubahan kemudahan pengurusan sisa pepejal yang ditetapkan terhadap prestasi kemudahan, alam sekitar, kualiti dan tahap perkhidmatan pengurusan sisa pepejal, kesihatan awam serta perancangan keseluruhan pengurusan sisa pepejal;

Surat kelulusan teknologi oleh Jawatankuasa Penilaian Teknologi Pengurusan Sisa Pepejal Kebangsaan (JPTPSPK); dan

6

2.

(a) Profil syarikat;

(b) Penyata kewangan yang telah diaudit bagi 2 tahun terakhir;

(c) Bukti kemudahan pinjaman yang diperolehi;

(d) Sijil Pendaftaran Syarikat dari Suruhanjaya Syarikat Malaysia;

(e) Geran tanah lokasi cadangan;

(f) Kebenaran bertulis tuan tanah (sekiranya pemohon bukan tuan tanah);

(g)

(h) Maklumat terperinci pengurusan sisa pepejal binaan (jika berkenaan);

(i) Maklumat terperinci pelan keselamatan penutupan kemudahan;

(j) Maklumat terperinci kos penutupan bagi kemudahan pengurusan sisa pepejal yang ditetapkan;

(k)

(l) Kebenaran bertulis daripada pemilik kemudahan; (jika berkenaan)

(m) Cadangan tarikh penutupan kemudahan sisa pepejal yang ditetapkan;

(n)

(o) Lukisan yang menunjukkan penempatan dan susun atur bangunan dan pemasangan;

(p) Pelan tapak bagi keseluruhan kemudahan pengurusan sisa pepejal yang ditetapkan;

(q)

(r) Perancangan pembangunan selepas penutupan; dan

(s) Model kewangan projek.

MAKLUMAT-MAKLUMAT LAIN YANG PERLU DIKEMUKAKAN BAGI PERMIT PENUTUPAN KEMUDAHAN SISA PEPEJAL YANG DITETAPKAN

Spesifikasi terperinci tentang kaedah dan proses penutupan kemudahan pengurusan sisa pepejal yang digunakan (jika berkenaan);

Surat keizinan daripada pihak berkuasa berkaitan (seperti Pihak Berkuasa Tempatan, Jabatan Alam Sekitar, Jabatan Bomba dan Penyelamat Malaysia dll.); (jika berkenaan)


Maklumat mengenai kesan penutupan kemudahan pengurusan sisa pepejal yang ditetapkan terhadap alam sekitar, kualiti dan tahap perkhidmatan pengurusan sisa pepejal terhadap kawasan yang sedang menerima perkhidmatan, kesihatan awam serta perancangan keseluruhan pengurusan sisa pepejal;

7

SLIP AKUAN TERIMA

No. Daftar Syarikat/PerniagaanNo. Kad Pengenalan

(Nama Pemohon)

Tuan,Surat / borang permohonan tuan bertarikh ____________ berserta dokumen telah diterima dan mendapat perhatianSekian dimaklumkan, terima kasih.

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Penerimaan borang : KaunterPosLaman Web

b/p Ketua Pengarah Lain-lainPengurusan Sisa Pepejal dan pembersihan Awam

Sila isikan Nama, No. Daftar syarikat / Perniagaan dan No. Kad Pengenalan di dalam ruang disediakan.

Tarikh Terima Permohonan :

No. Rujukan Permohonan :

Bayaran Proses :

SEMAKAN KEPUTUSAN PERMOHONAN :

No. Tel : 03-8891 4571 / 4572 / 4576 / 4677

BORANG PERMOHONAN KELULUSAN BAGI PEMBINAAN, PENGUBAHAN DAN PENUTUPAN KEMUDAHAN PENGURUSAN SISA PEPEJAL DITETAPKAN

8

Nama Pemohon/Syarikat : ...........................................................................................................

BIL. PERKARA SILA TANDA ( / ) CATATAN

A

B Sesalinan Dokumen Sokongan seperti berikut :

1. Profil syarikat;

2. Penyata kewangan yang telah diaudit bagi 2 tahun terakhir;

3. Bukti kemudahan pinjaman yang diperolehi;

4.

5. Sijil Pendaftaran Syarikat dari Suruhanjaya Syarikat Malaysia;

6. Geran tanah lokasi cadangan;

7.

8.

9. Salinan gambarajah aliran proses teknikal;

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

SENARAI SEMAK UNTUK PERMOHONAN KELULUSAN MEMBINA DAN MENGUBAH KEMUDAHAN SISA PEPEJAL YANG DITETAPKAN

Salinan Resit Pembayaran Fi Pemprosesan Permohonan Kelulusan

Surat kelulusan Unit Kerjasama Awam Swasta (UKAS), Jabatan Perdana Menteri (sekiranya projek berteraskan kerjasama awam swasta);

Kebenaran bertulis tuan tanah (sekiranya pemohon bukan tuan tanah);

Spesifikasi terperinci teknologi dan proses pengurusan sisa pepejal yang dicadangkan;

Maklumat mengenai rekabentuk terperinci (lukisan terperinci, pengiraan terperinci, kos penyenggaraan, anggaran kos operasi, jadual penyenggaraan);

Perincian kemudahan pengurusan sisa pepejal yang lain yang disediakan bagi keadaan luar jangka;

Surat keizinan daripada pihak berkuasa berkaitan (seperti Pihak Berkuasa Tempatan, Jabatan Alam Sekitar, Jabatan Bomba dan Penyelamat Malaysia dll.) (jika berkenaan);Cadangan tarikh permulaan bagi pembinaan atau pengubahan kemudahan pengurusan sisa pepejal yang ditetapkan;

cadangan tarikh pengoperasian kemudahan pengurusan sisa pepejal yang ditetapkan;


Lukisan yang menunjukkan penempatan dan susun atur bangunan dan pemasangan;

Pelan tapak bagi keseluruhan kemudahan pengurusan sisa pepejal yang ditetapkan;

Pelan terperinci cadangan penutupan kemudahan pengurusan sisa pepejal yang ditetapkan;

Kos anggaran penutupan bagi kemudahan pengurusan sisa pepejal yang ditetapkan;

9


20.

21.

22.

23. Model kewangan projek;

24.

25.

Maklumat jangkaan jumlah dan komposisi sisa pepejal terkawal yang akan diterima dari kawasan skim yang dirancang;

Maklumat tentang kesan pembinaan pengurusan sisa pepejal yang ditetapkan terhadap alam sekitar, kualiti dan tahap perkhidmatan pengurusan sisa pepejal serta kesan terhadap kesihatan awam (pembinaan baru);Maklumat mengenai kesan pengubahan kemudahan pengurusan sisa pepejal yang ditetapkan terhadap prestasi kemudahan, alam sekitar, kualiti dan tahap perkhidmatan pengurusan sisa pepejal, kesihatan awam serta perancangan keseluruhan pengurusan sisa pepejal;

Surat kelulusan teknologi oleh Jawatankuasa Penilaian Teknologi Pengurusan Sisa Pepejal Kebangsaan (JPTPSPK); dan

Surat Kelulusan Penilaian Alam Sekitar Terperinci (DEIA) oleh Jabatan Alam Sekitar (JAS)

Tarikh : Tandatangan : …........................................... pemohon ( )

Peringatan

* Salinan dokumen sokongan hendaklah disahkan oleh Pesuruhjaya Sumpah atau Pengarah / Pegawai Pengurusan dan Profesional PPSPPA Negeri atau Pengurus Cawangan PPSPPA.

* Permohonan lengkap dengan resit bayaran fi pemprosesan dan dokumen sokongan hendaklah dihantar ke Ibu Pejabat PPSPPA di Kuala Lumpur.

10

Nama Pemohon/Syarikat : ...........................................................................................................


A

B Sesalinan Dokumen Sokongan seperti berikut :

1. Profil syarikat;

2. Penyata kewangan yang telah diaudit bagi 2 tahun terakhir;

3. Bukti kemudahan pinjaman yang diperolehi;

4. Sijil Pendaftaran Syarikat dari Suruhanjaya Syarikat Malaysia;

5. Geran tanah lokasi cadangan;

6. Kebenaran bertulis tuan tanah (sekiranya pemohon bukan tuan tanah);

7.

8. Maklumat terperinci pengurusan sisa pepejal binaan (jika berkenaan);

9. Maklumat terperinci pelan keselamatan penutupan kemudahan;

10.

11.

12. Kebenaran bertulis daripada pemilik kemudahan; (jika berkenaan)

13. Cadangan tarikh penutupan kemudahan sisa pepejal yang ditetapkan;

14.

15.

16.

17.

SENARAI SEMAK UNTUK PERMOHONAN KELULUSAN MENUTUP KEMUDAHAN SISA PEPEJAL YANG DITETAPKAN

Salinan Resit Pembayaran Fi Pemprosesan Permohonan Kelulusan

Spesifikasi terperinci tentang kaedah dan proses penutupan kemudahan pengurusan sisa pepejal yang digunakan (jika berkenaan);

Maklumat terperinci kos penutupan bagi kemudahan pengurusan sisa pepejal yang ditetapkan;

Surat keizinan daripada pihak berkuasa berkaitan (seperti Pihak Berkuasa Tempatan, Jabatan Alam Sekitar, Jabatan Bomba dan Penyelamat Malaysia dll.); (jika berkenaan)


Lukisan yang menunjukkan penempatan dan susun atur bangunan dan pemasangan;

Pelan tapak bagi keseluruhan kemudahan pengurusan sisa pepejal yang ditetapkan;

Maklumat mengenai kesan penutupan kemudahan pengurusan sisa pepejal yang ditetapkan terhadap alam sekitar, kualiti dan tahap perkhidmatan pengurusan sisa pepejal terhadap kawasan yang sedang menerima perkhidmatan, kesihatan awam serta perancangan keseluruhan pengurusan sisa pepejal;

11


18. Perancangan pembangunan selepas penutupan; dan

19. Model kewangan projek.

*

*

Tarikh : Tandatangan : …........................................... pemohon ( )

Peringatan

Salinan dokumen sokongan hendaklah disahkan oleh Pesuruhjaya Sumpah atau Pengarah / Pegawai Pengurusan dan Profesional PPSPPA Negeri atau Pengurus Cawangan PPSPPA.

Permohonan lengkap dengan resit bayaran fi pemprosesan dan dokumen sokongan hendaklah dihantar ke Ibu Pejabat PPSPPA di Kuala Lumpur.

borang permohonan kelulusan bagi · pdf file7.senarai-senarai dokumen yang perlu ... kesihatan...

Documents