JABATAN PENDIDIKAN KHAS KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

BORANG PERMOHONAN PENEMPATAN MURID BERKEPERLUAN KHAS KE TINGKATAN 1

SEKOLAH MENENGAH PENDIDIKAN KHAS TAHUN 2009

PERHATIAN UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

1. Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap. 2. Sila rujuk Panduan Mengisi Borang sebelum mengisi

borang permohonan. 3. Sila sertakan salinan kad pengenalan murid, ibu bapa /

penjaga dan sijil-sijil sekolah yang telah disahkan. 4. Semua permohonan adalah tertakluk kepada kelayakan

dan kekosongan tempat serta kursus yang dipohon akan dinilai semula oleh pihak sekolah.

5. Permohonan ini merupakan satu proses pemilihan penempatan murid-murid ke Tingkatan 1 dalam Program Pendidikan Khas. Jabatan ini tidak menjamin bagi mendapatkan tempat dan kursus yang dipohon.

6. Gunakan pen dakwat hitam.

7. Sila tandakan √ pada ruang berkenaan.

1. TARIKH TERIMA

2. LULUS KE SEKOLAH

___________________________________

A. PILIHAN SEKOLAH DAN PROGRAM PENGAJIAN

1. Jenis sekolah yang dipohon : 2. Kategori murid :

B. BUTIR-BUTIR MURID

3. Nama murid (Huruf BESAR)

4. Nombor kad pengenalan / Surat Beranak:

5. Nombor Pendaftaran Orang Kurang Upaya (OKU):

6. Jantina : 7. Tarikh lahir :

8. Kaum : 9. Agama :

Hari Bulan Tahun

Hari Bulan Tahun

/ /

/ /

2

10. Nama sekolah terkini :

11. Alamat sekolah :

Bandar

Negeri

12. Poskod :

13. Penyakit :

Adakah pemohon mempunyai penyakit kronik seperti lelah, sawan, lemah jantung, kencing manis dan lain-lain (tandakan /)?

Ya

Tidak

Jika Ya, nyatakan nama penyakit yang dihidapi serta salinan pengesahan pengamal perubatan: ____________________________________

14. Kecacatan Fizikal : Adakah pemohon mempunyai masalah kecacatan fizikal (tandakan /)?

Ya

Tidak

Jika Ya, nyatakan nama masalah yang dihidapi : ____________________________________

C. BUTIR-BUTIR IBU BAPA / PENJAGA

15. Nama Ibu bapa / penjaga :

16. Kewarganegaraan ibu bapa / penjaga : _______________________

17. Pekerjaan ibu bapa/ penjaga : __________________________________________________

18. Pendapatan sebulan (RM) : ____________________

19. Bilangan anak : 20. Pemohon anak ke :

3

21. Alamat rumah :

Bandar

Negeri

22. Poskod :

23. No telefon (Rumah / Bimbit) : 24. No telefon (Pejabat) :

D. MAKLUMAT AKADEMIK

25. Keputusan Peperiksaan : (Sila lampirkan salinan keputusan Peperiksaan Pertengahan Tahun Semasa / Percubaan Ujian Penilaian Sekolah Rendah murid) *Potong yang tidak berkenaan

* Keputusan Peperiksaan Pertengahan Tahun / Percubaan Ujian Penilaian Sekolah Rendah

Bil Mata Pelajaran Gred

1 Bahasa Melayu I

2 Bahasa Melayu II

3 Bahasa Inggeris

4 Matematik

5 Sains

6

7

Tahun peperiksaan UPSR : Nama sekolah / pusat :

_________________________________

_________________________________

-

-

4

E. PENGLIBATAN DALAM KO-KURIKULUM

26. Kelab/ Persatuan :

Bil Nama Kelab Jawatan Peringkat Tahun

27. Sukan/ Permainan :

Bil Nama Permainan/ Jenis Acara Peringkat Tahun

28. Badan Beruniform :

Bil Nama Badan Beruniform Jawatan Peringkat Tahun

29. Kursus / Program Luar Sekolah Yang Pernah Dihadiri :

Sijil Bil Nama Kursus / Program Penganjur

Ada Tiada

5

F. GAMBAR PEMOHON

Sila letakkan gambar penuh calon di dalam ruangan ini.

6

G. PENGAKUAN

Saya mengaku telah menyemak serta mengesahkan bahawa: a) segala butir-butir yang dinyatakan di atas adalah benar dan betul; b) salinan sijil-sijil yang disertakan adalah benar dan betul.

Tandatangan pemohon Tandatangan ibu bapa/ Penjaga _________________________ __________________________ ( ) ( ) Tarikh :_________________ Tarikh :_________________

H. UNTUK DIISI OLEH PENYELARAS / GURU BESAR

30. Pernahkan murid ini terlibat dalam tindakan disiplin sekolah

Ya

Tidak

31. Jenis kesalahan :

Ponteng sekolah

Mencuri

Bergaduh

Lain-lain

Jika lain-lain, nyatakan : ____________________________________ Tandatangan :____________________________ Tarikh:_________________ Cop/ Jawatan :___________________________

7

I. KEPUTUSAN PANEL (KEGUNAAN PEJABAT)

32. Sokongan Guru Besar : Ya / Tidak

33. Keputusan panel : _________

34. Sekolah ditempatkan : __________________________________________________

Tarikh : ___________________ ___________________________________

(Tandatangan Ketua Panel Pemilihan)