BORANG PERMOHONAN BANTUAN ZAKAT,

UNIT ZAKAT SEDEKAH DAN WAKAF PELAJAR

UiTM KEDAH

Unit Hal Ehwal Islam

Pejabat Rektor Tarikh Terima Borang : ………………………….Universiti Teknologi MARA (UiTM) Kedah Tarikh Proses Borang : ………………………….08400 Merbok, Kedah. Status Permohonan : Disokong

TEL :04-4562282 Tidak Disokong

KIV

Tarikh : ……………………..

Negeri : ……………………..

Asnaf Dipohon : Fakir Muallaf Fisabilillah

Miskin Ibnusabil

A. PROSEDUR MENGISI BORANG PERMOHONAN

1. Sila tulis semua maklumat dengan jelas dan lengkap dengan menggunakan HURUF BESAR.

2. Setiap permohonan mestilah dibuat atas nama pemohon.

3.

B. SYARAT PENERIMAAN

1. Islam

2. Warganegara Malaysia

3. Pendapatan kurang atau tidak sampai kepada had mencukupi (had kifayah)

4. Tidak menerima sebarang bantuan dari mana-mana pihak atau menerima bantuan tetapi tidak mencukupi.

5. Dokumen utama seperti yang dinyatakan perlu disertakan bersama bagi setiap permohonan iaitu :-

a) Salinan Kad Pengenalan Pemohon.

b) Salinan Kad Pelajar Pemohon/Pekerja.

c) Salinan Kad Pengenalan / Surat Lahir bagi semua

tanggungan.

d) Salinan Surat Cerai/Sijil Kematian Suami/Isteri/Ibubapa

(jika berkenaan).

e) Salinan Surat Pengesahan Pendapatan Seperti Slip Gaji/

Pencen/Sebagainya.

f) Salinan Kad Memeluk Islam (bagi saudara baru).

g) Salinan Slip Bank Bayaran Yuran.

6. Anda melakukan DOSA sekiranya :

i) Memberikan maklumat palsu ketika memohon bantuan zakat, sedekah dan wakaf.

ii) Menyalahgunakan wang bantuan, sedekah dan wakaf setelah menerimanya.

BORANG-Zakat/mohon/pelajar 001/2008

Dokumen Utama Lain-Lain Dokumen Lampiran

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

PANDUAN MENGISI BORANG PERMOHONAN BANTUAN

Hanya borang permohonan yang telah diisi lengkap dan ditandatangani pemohon serta mendapat sokongan oleh Ketua

Kampung/Pengerusi JKKK/Ketua Penduduk/Nazir Masjid/Pengerusi Surau dan Dekan/Pendaftar sahaja yang akan

dipertimbangkan dan didaftarkan.

1.

1. BUTIRAN PEMOHON :-

Sila isi di ruangan yang telah disediakan dengan lengkap menggunakan HURUF BESAR.

No. K/P (Lama) :

No. K/P (Baru) : - - Umur :

No. Pelajar : Semester :

Nama :

Alamat :

Poskod : Bandar :

No. Telefon :

Tarikh Lahir : - -

Tempat Lahir :

Kewarganegaraan : Malaysia

Lain-lain (Nyatakan) :

Keadaan Fizikal : Sihat Sakit Buta/ Pekak Cacat

Fakulti :

Kod Kursus : Jantina :

Bidang Pengajian : Peringkat : (S-Sijil / D-Diploma / I - Ijazah )

Tempoh Pengajian : Tahun Tarikh Mula Pengaijian : Tarikh Tamat Pengaijian :

2. MAKLUMAT IBUBAPA / PENJAGA PEMOHON :-

No. K/P (Lama) :

No. K/P (Baru) : - - Umur :

No. Pelajar : Hubungan Dengan Pemohon :

Nama :

Alamat :

Poskod : Bandar :

No. Telefon : Umur : Tahun

Tarikh Lahir : - -

Tempat Lahir :

Kewarganegaraan : Malaysia

Lain-lain (Nyatakan) :

2.

3. MAKLUMAT PEKERJAAN DAN SUMBER PENDAPATAN PEMOHON / IBUBAPA / PENJAGA PEMOHON :-

Pekerjaan :

Jenis Pekerjaan : Tidak Bekerja Sektor Kerajaan Sektor Swasta

Peniaga Kerja Sendiri (Nyatakan) :

Alamat Majikan :

No. Telefon : -

* Sila potong mana yang tidak berkenaan.

4. MAKLUMAT PERBELANJAAN IBUBAPA / PENJAGA :-

5. MAKLUMAT BILANGAN ANAK TANGGUNGAN IBU BAPA / PENJAGA :-

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

(Sila gunakan lampiran tambahan sekiranya ruangan tidak mencukupi) * Tandakan : (K) Untuk Bekerja, (S) Untuk Bersekolah dan

* Sila lampirankan salinan K/P dan Surat Beranak yang telah disahkan bagi setiap tanggungan. (T) Tidak Bekerja

JUMLAH PENDAPATAN SEBULAN (RM)SUMBER PENDAPATAN

1. Diri Sendiri

3. Sumbangan Anak-Anak (yang sudah bekerja)

3. Ibu / Bapa

2. Suami / Isteri

4. Simpanan

5. Lain-Lain (kebajikan dll)

JUMLAH PERBELANJAAN SEBULAN (RM)

JUMLAH KESELURUHAN (RM)

PENDAPATAN

SEBULAN (RM)KESIHATAN *

NO. K/P / HUBUNGAN UMUR

5. Lain-Lain Perbelanjaan (Bil elektri

SURAT BERANAK

JUMLAH KESELURUHAN (RM)

BIL NAMA PENUH

3.

PERBELANJAAN

1. Perbelanjaan Makan Minum

2. Sewa Rumah

3. Perbelanjaan Sekolah Anak-Anak

4. Pengangkutan / Tambang Bas Sekolah

6. MAKLUMAT BANTUAN PEMOHON :-

6.1. Pernahkah anda menerima bantuan pinjaman / biasiswa? Ya Tidak 6.2. Adakah anda mendapat PTPTN?

6.3. Tarikh / Tahun Terima: - - Ya

6.4. Jumlah Diterima : RM 6.5. Siapa Yang Membiayaan Pengajian ?

6.6. Pernahkah anda menerima bantuan zakat? Ya Tidak Bapa

6.7. Tarikh / Tahun Terima: - - Penjaga (Hubungan ………..)

6.8. Jumlah Diterima : RM Lain-lain (Nyatakan …………)

6.9. Tujuan Permohonan Ini Dan Keperluan :

6.10. Jumlah Dipohon : RM

7. PENGESAHAN BAHAGIAN TATATERTIB, HEP :-

Ulasan :

Tandatangan & Tarikh :

Cop Rasmi :

8. PENGAKUAN PEMOHON :-

Tarikh : - -

* SILA PASTIKAN DOKUMEN-DOKUMEN YANG BERKAITAN DILAMPIRKAN BERSAMA BAGI MEMPERCEPATKAN PROSES PERMOHONAN.

9. PENGAKUAN IBUBAPA / PENJAGA :-

Dengan ini saya mengaku bahawa keterngan yang diberikan adalah benar.

Tarikh : - -

Adalah dengan ini mengesahkan bahawa pelajar ini dikenakan / tidak dikenakan tindakan tatatertib oleh pihak Universiti. Saya

menyokong / tidak menyokong* permohonan ini.

Dengan nama ALLAH sesungguhnya saya _______________________________________________________ mengaku bahawa segala

keterangan yang diberikan di atas adalah benar dan Unit Zakat UiTM Kedah berhad menolak permohonan saya ini sekiranya butiran yang

diberikan adalah tidak benar.

Tandatangan Pemohon

Adalah dengan ini disahkan bahawa saya ________________________________________ No. K/P ______________________ adalah

ibu / bapa / penjaga * kepada pelajar di ata, bekerja sebagai ___________________ dengan berpendapatan sebanyak RM

_________________ sebulan.

Tandatangan ibu / bapa / penjaga

4.

10. SOKONGAN :-

(Saksi adalah bertanggungjawab di atas segala keterangan yang diberikan di dalam permohonan ini)

10.1. SAKSI 1 (KETUA KAMPUNG / PENGERUSI JKKK / KETUA PENDUDUK)

NAMA PENUH :

NO. K/P (Lama) :

NO. K/P (Baru) : - -

No. Telefon :

ULASAN :

Tarikh : - -

Tandatangan & Cop :-

10.2. SAKSI 2 (KOORDINATOR PROGRAM)

NAMA PENUH :

NO. K/P (Lama) :

NO. K/P (Baru) : - -

No. Telefon :

ULASAN :

Tarikh : - -

Tandatangan & Cop :-

5.

Saya mengesahkan bahawa butiran yang terkandung di dalam borang permohonan ini adalah benar.

Saya mengesahkan bahawa butiran yang terkandung di dalam borang permohonan ini adalah benar.