BORANG PERMOHONAN PERMIT MEMBELI, MENYIMPAN DAN MENJUAL

SARUNG TANGAN GETAH YANG DITOLAK DAN SARUNG TANGAN GETAH

SEKERAP (PST-G) [Peraturan 23(1),30(1)]

AKTA LEMBAGA GETAH MALAYSIA (PERBADANAN) 1996 PERATURAN - PERATURAN LEMBAGA GETAH MALAYSIA (PELESENAN DAN PERMIT) 2014

Tandakan (√) pada jenis permohonan

PERMOHONAN BARU PEMBAHARUAN

BAHAGIAN A

1. Nama Syarikat: 2. Tarikh Penubuhan :

3. Alamat Rasmi: 4. Poskod: 5. Bandar: 6. Negeri :

7. Alamat Premis (jika lain dari di atas) : 8. Poskod : 9. Bandar: 10. Negeri:

11. Koordinat:

12. Jenis Perniagaan : 13. Nombor Pendaftaran Perniagaan :

14. No. Telefon : 15. No. Faks:

16. Alamat Email:

17. Modal: a) Modal Dibenarkan

b) Modal Dibayar

c) Struktur Pemilikan

i. Warganegara Malaysia

Bumiputera %

Bukan Bumiputera %

ii. Warganegara Asing %

,

,

,

,

.

.

18. Nama Pegawai Untuk Dihubungi :

Jawatan:

19. No. Telefon:

BAHAGIAN B

20. Sumber Bekalan (Nama Kilang/Penjual Dan Lain-Lain):

21. Jenis Singkiran Yang Dibeli:

Sarung Tangan Getah

Lain-lain :...................................................................................

22. Tujuan Pembelian :

Kitar Semula

Dagangan

Lain-lain ........................................................

Tarikh: …………….................. .....……………………………………

Tandatangan dan Cop Syarikat

Untuk Kegunaan Pejabat Sahaja

No. Fail No. Pendaftaran Permit

No. Cek/Kiriman Wang Jumlah Bayaran

UDPP 01-02