8/19/2019 Borang Pengesahan Pendapatan Taip Semula

1/1

BORANG PENGESAHAN PENDAPATAN

Bagi Ibu/Bapa/Penjaga yang Tiada Penyata Gaji/Bekerja Sendiri

(Diisi !e" Ibu/Bapa/Penjaga#

$epada%

&' A$)*AT DIRI PE)A+AR

NAA PEN*H %

NO' $AD PENGENA)AN %

,' A$)*AT BAPA/PEN+AGA -' A$)*AT IB*/ISTERI PEN+AGA

NAA % NAA%

NO' $P % NO' $P%

PERTA)IAN% PERTA)IAN%

PE$ER+AAN% PE$ER+AAN%

PENDAPATAN%R Sebu!an PENDAPATAN%RSebu!an

Dengan ini saya .engaku ba"aa keterangan Dengan ini saya .engaku ba"aa keterangan

yang diberikan di atas ada!a" benar .enurut yang diberikan di atas ada!a" benar .enurut

Akta Berkanun &012' Akta Berkanun &012'

 (Tandatangan Bapa/Penjaga# (Tandatangan Ibu/ Isteri Penjaga#

 Tarik"% Tarik"%

3' PENGESAHAN

(Tandatangan dan 4p Ras.i#

Na.a%

 Tarik"%

i Pengesa"an "anya b!e" dibuat sa.a ada !e"aki! rakyat5 Pegaai $erajaan $u.pu!an Pengurusandan Pr6essina! ($u.pu!an A# 5 Penga.a! *ndang7undang5Pesuru"jaya Su.pa"5+aksa Penda.ai5 Pengetua5 Guru Besar5(Sek!a" $erajaan sa"aja#5 Pegaai P!is Berpangkat ASP ke atas5Pegaai Tentera Berpangkat $apten yang setara6 dan ke atas5Peng"u!u5 $etua $a.pung5 I.a.5 Pengaa5 Tuai Ru.a"5$etua $au. atau uki. Bertau!ia"'