BORANG PENGESAHAN PEMASTAUTIN OLEH PENGHULU, KETUA KAMPUNG, PENGERUSI JKK, NAZIR MASJID,

PENGERUSI JAWATANKUASA PENDUDUK/TAMAN PERUMAHAN DALAM NEGERI PAHANG DARUL MAKMUR

Nama Pemohon : HAMIRA BINTI ABD RAHMANNo Kad Pengenalan / No Passport : 860510-33-5688Jantina : PEREMPUANTempat Kelahiran : HOSPITAL BESAR KUANTANAlamat Dalam Kad Pengenalan / Passport

: NO. 23, JALAN MASJID BAHARU KAMPUNG KEMAHANG27310, BENTA, PAHANG

Alamat Tempat Tinggal Sekarang

: NO. 23, JALAN MASJID BAHARU KAMPUNG KEMAHANG27310, BENTA, PAHANG

No Telefon: 010-9315688

Tempoh Masa Telah Menetap : 29 TAHUN

BAHAGIAN A: BUTIRAN PEMOHON

BAHAGIAN B: PERAKUAN PENGESAHAN PEMASTAUTINAN

Saya……………………………………………………………………. No Kad Pengenalan………………………………………………………

selaku ……………………………………………………………………………… setelah meneliti secara terperinci,berpuas hati dengan yang diberikan oleh ………………………………………………………………………………………………………………………….

Oleh yang demikian, saya mengesahkan bahawa penama di atas adalah salah seorang yang bermastautin di kawasan saya dan beliau telah berada di sini selama ………………………………….tahun / bulan.

Tarikh: ……………………………………. ……………………………………………………………………

Tandatangan, Cop Rasmi, Nama & Alamat

Pegawai Yang Mengesahkan

(Nama orang Yang Mengesahkan)

(Nama Pemohon)