No.Fail JPA (L) _____________ JPA/BMI/PENJAMIN/2/2009

(No. Kad Pengenalan Pelajar)

BORANG PENGAKUAN KEDUDUKAN KEWANGAN PENJAMIN(BORANG INI UNTUK DIISI OLEH PENJAMIN)

MAKLUMAT TAMBAHAN PELAJAR

Nama Universiti :____________________ Nama Penuh Penjamin : ____________________

Nama Kursus : ____________________ Alamat Tetap : ____________________

Tahun Pengajian : ____________________ ____________________

____________________

Tuan,

Saya dengan ini mengaku bahawa, saya dengan rela hati menjadi Penjamin kepada Pelajar

________________________________________________________________________________

2. Saya perturunkan di bawah ini kenyataan berhubung dengan kedudukan kewangan saya.

________________________________________________________________________________

Pendapatan (gaji dsbnya) RM Sebulan

Harta Jumlah/Ekar/Kaki Persegi Nilai Sekarang

a)Rumah _____________________ RM _____________________

b)Tanah _____________________ RM _____________________

c) Lain-lain _____________________ RM _____________________

Tanggungan Kewangan

a) Pinjaman Perumahan (baki sekarang) RM _____________________b) Sebagai Penjamin Penghutang RM _____________________c) Lain-lain Pinjaman/Tanggungan RM _____________________

3. Lain-lain butir diri saya adalah seperti brikut:

a) No.Kad Pengenalan _______________________b) Nama Pekerjaan _______________________c) Nama/Alamat Majikan _____________________d) Tarikh Lhir &Umur _____________________e) Jumlah Anak _____________________f) f) Nombor Telefon _____________________

4. Saya adalah penjamin kepada pelajar-pelajar berkut:

(Sekiranya ada menjamin pelajar lain selain daripada pelajar di atas)a) __________________________________________________b) __________________________________________________

Saya mengaku bahawa keterangan saya di atas adalah betul dan benar

Tarikh :______________________ Tandatangan:____________________