KEM ALANG SEDAYU

Batu 12 , Jalan Bentong Lama, Alang Sedayu,53100 Gombak, Selangor Darul Ehsan.

NO. HP : 017-387 4449 / 011-1874 8984 / 019-603 4068

BORANG PENDAFTARAN PERKHEMAHAN PERDANA MOTIVASI & KEPIMPINAN

PERINGKAT NEGERI SELANGOR 2014

BAHAGIAN A

TARIKH PERKHEMAHAN : 19 & 20 April 2014 SEKOLAH : BAHAGIAN B

MAKLUMAT PESERTA

NAMA :_________________________________________________________________________________ [ MENGIKUT KAD PENGENALAN / SURAT BERANAK]

NO. K/P : ______________________________________ UMUR : ____________________________

TARIKH LAHIR : ______________________ ___ NO. TEL: ________________________________

NO. H/P: __________________________ EMAIL :_____________________________________________

JANTINA : LELAKI PEREMPUAN

ALAMAT: _______________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

SEKOLAH : ______________________________________________________________________________

TAHUN / TINGKATAN : _________________________________________________________________

PENYAKIT (JIKA ADA) : __________________________________________________ _____________

BAHAGIAN C

MAKLUMAT IBU/BAPA/PENJAGA

NAMA IBU/BAPA/PENJAGA: _____________________________________________________________

NO. KP: ______________________________________ NO. HP : _________________________________

PEKERJAAN IBU/BAPA/PENJAGA : ______________________________________________________

KEM ALANG SEDAYU

Batu 12 , Jalan Bentong Lama, Alang Sedayu,53100 Gombak, Selangor Darul Ehsan.

NO. HP : 017-387 4449 / 011-1874 8984 / 019-603 4068

BAHAGIAN D

PENGESAHAN IBUBAPA/PENJAGA

Saya. No K/P ..

dengan ini bersetuju untuk mengizinkan anak saya/anak di bawah jagaan saya menyertai

Perkhemahan Perdana Kepimpinan & Motivasi di Kem Alang Sedayu, Gombak. Saya tidak akan

membuat sebarang tuntutan sekiranya berlaku sebarang kemalangan, kecederaan, kecurian atau

apa-apa perkara yang tidak diigini sepanjang tempoh perjalanan program ini. Saya percaya, pihak

penganjur akan sentiasa mengambil langkah- langkah keselamatan terhadap anak saya.

Tarikh : ___________________________ Tandatangan : _______________________________

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Diterima daripada : .

Tarikh bayaran dijelaskan : .

Jumlah bayaran : No. Resit : ......

Diterima oleh : ...

KEPERLUAN PESERTA Peserta akan bermalam di Kem Alang Sedayu, Gombak dan akan berada dalam jagaan dan kawalan para fasilitator terlatih. Berikut adalah di antara senarai keperluan para peserta sepanjang perkhemahan nanti :-

1. Peserta lelaki (T-shirt, Seluar sukan, baju melayu, songkok@kopiah, kasut, selipar)

2. Peserta perempuan (T-shirt lengan panjang, seluar sukan, telekung solat, tudung)

3. Alatan mandi, bantal, selimut, sleeping bag ( jika perlu)

4. Ubat jika peserta menghidap penyakit tertentu. (Sila maklumkan jika peserta mengalami alahan atau perlukan perhatian khas)

5. Antara barang yang tidak perlu dibawa ialah barang kemas, barang berharga & wang yang

banyak. Telefon bimbit (jika bawa) akan disimpan oleh urusetia sepanjang kursus. Ibu

bapa boleh menghubungi urusetia sekiranya ingin bercakap dengan peserta.