Muka Surat 1Jawatankuasa Tetap Kesihatan Negeri SelangorTingkat 4, Bangunan Sultan Salahuddin Abdul Aziz Shah 40503 Shah Alam, Selangor Darul Ehsan

#SmartSelangor

Bangsa Melayu Cina India Lain-lain

Bangsa Melayu Cina India Lain-lain

Warganegara Malaysia Lain-lain

Warganegara Malaysia Lain-lain

BorangpermohonaninihendaklahdihantarkePejabatAhliDewanNegeriatauPejabatPenyelarasAhliDewanNegeriberdekatan.

KadPEDULISIHATakandihantarkePejabatAhliDewanNegeriatauPejabatPenyelarasAhliDewanNegerisepertiyangdinyatakandibawah.

KRITERIA Warganegara Malaysia LahirdiNegeriSelangoratautelahmenetapdiSelangormelebihi10tahun PendapatanbulananisirumahtidakmelebihiRM3,000.00(Keluarga)atauRM1,500.00(Individu)

Adakah anda mempunyai kemudahan kad pesakit luar? Ya Tidak

JenisPekerjaan

JenisPekerjaan

NamaMajikan

NamaMajikan

SektorKerajaan

SektorKerajaan

Sektor Swasta

Sektor Swasta

BekerjaSendiri

BekerjaSendiri

Pesara

Pesara

TidakBekerja

TidakBekerja

JumlahPendapatanSebulan

JumlahPendapatanSebulan

No.TelefonMajikan

No.TelefonMajikan

0 0 0, 0 00 .

0 0 0 0, 0 0.

Emel

Emel

BorangPendaftaran

+60355256900

+60355256600

Silaisidenganterang,jelasdanlengkap.

PS-MP-P-JILID3-1/2017InisiatifKerajaanNegeriSelangor PERCUMA

A.MAKLUMATPERIBADI

Nama

No.KP - - H H B B T T T T//Tarikh Lahir

Pemohon

Pemohon

Suami/Isteri

Alamat

Poskod

Tempoh menetap di Selangor * T T tahunNegeri Kelahiran

Jantina

Bandar

TarafPerkahwinan Bujang Berkahwin Ibu Tunggal / Bapa Tunggal

PerempuanLelaki

No.TelefonRumah

No.TelefonBimbit

Nama

No.KP - - H H B B T T T T//Tarikh Lahir

Suami/Isteri

Tempoh menetap di Selangor *

* Jika dilahirkan di luar Negeri Selangor

T T tahunNegeri Kelahiran

Jantina PerempuanLelaki

No.TelefonBimbit

KATEGORI IndividuKeluarga

B.MAKLUMATPENDAPATAN

Adakah anda mempunyai kemudahan kad pesakit luar? Ya Tidak

pedulisihat.com

MAKLUMAN

LOKASI PejabatAhliDewanNegeriatauPejabatPenyelarasAhliDewanNegeriKhas

#SmartSelangor Muka Surat 2Jawatankuasa Tetap Kesihatan Negeri SelangorTingkat 4, Bangunan Sultan Salahuddin Abdul Aziz Shah 40503 Shah Alam, Selangor Darul Ehsan

Saya mengesahkan bahawa maklumat berikut adalah BENAR.

Pendapatanbulananisirumahtidak melebihiRM3,000.00(Keluarga)atauRM1,500.00(Individu)-untukbekerjasendiri/tidakbekerja

Pemohonatausuami/isteripemohonmenetapdiNegeriSelangormelebihi10tahun-untukkelahirandiluarNegeriSelangor

TANDATANGAN DI SINI

Tandatangan

No.KP - -Jawatan

Nama

Tarikh H H B B T T T T//

C.MAKLUMATTANGGUNGAN/ANAK-ANAK(berumurkurangdaripada21tahun)

E.PENGESAHANMAKLUMAT(untukdiisiolehPejabatAhliDewanNegeriatauPejabatPenyelarasAhliDewanNegerisahaja.)

Bil NamaPenuh No.KP/SijilKelahiran Hubungan Umur PendapatanBulanan(RM)jika ada1234567

Keluarga

D.PERAKUANPEMOHON

UNTUKKEGUNAANPEJABAT

TANDATANGAN&COPDISINI

Tandatangan & Cop

Ulasan

Kelulusan Lulus Tidak Lulus

Kategori Individu

Tarikh H H B B T T T T//

JumlahPendapatanKeseluruhanIsiRumah(RM)

SENARAISEMAKDOKUMEN

0 0 0 0, 0 0.

Saya mengaku bahawa segala maklumat di atas adalah BENAR.SekiranyadidapatiTIDAKBENAR,SkimPEDULISIHATberhakmenarikbalikbantuanyangtelahdiluluskan.

Tandatangan /Cap Ibu Jari TANDATANGAN/CAPJARI

DI SINITarikh H H B B T T T T//

NOTAPRIVASI&PEMBERITAHUANSilaambilperhatianbahawaAktaPerlindunganDataPeribadi,2010memberiandahaktertentukeataspenggunaandataperibadiandaolehpihakkami.SkimPEDULISIHATdanSelgateCorporationSdn.Bhd.memberikeutamaandalamhalmelindungidataperibadiandadanmemastikanianyaterpeliharadenganmengambillangkahtertentusepertiyangtermaktubdidalamaktatersebut.Maklumatlanjutberkenaankenapa,apadanbagaimanapengumpulanmaklumatdanpenggunaannyadijelaskandidalampernyataanprivasikami.Denganmengemukakandanmenyediakanmaklumatandakepadakamididalamborangpendaftaranini,andamembenarkanpenggunaanmaklumatperibadiyangdikumpulkanuntukmemberikanperkhidmatankami,mengikutcaradan tujuanyangdinyatakandalamnotaprivasikami.Sila rujukkepadanotaprivasikamidi lamanwebpedulisihat.comuntukmaklumatlanjut.

BorangPermohonanSkimPEDULISIHAT

SalinanKadPengenalan

SalinanKadPengenalan,MyKidatauSuratKelahiran

SalinanSlipGaji/Pencen(untukpenjawatawam/pesara)

SalinanPenyataEA*atauKWSP*(untukpekerjaswasta)

SalinanSijilKematian/Bercerai(untukibutunggal/bapatunggal)

Bil Dokumen Semakan

Pemohon

Pemohondan/atauSuamiatauIsteri

Anak-anak

Pemohondan/atauSuamiatauIsteri

Pemohondan/atauSuamiatauIsteri

Pemohon

1

2

3

4

5

6

*Sediakanlampiran(jikaperlu)