Muka Surat 1Jawatankuasa Tetap Kesihatan Negeri SelangorTingkat 4, Bangunan Sultan Salahuddin Abdul Aziz Shah 40503 Shah Alam, Selangor Darul Ehsan
#SmartSelangor
Bangsa Melayu Cina India Lain-lain
Bangsa Melayu Cina India Lain-lain
Warganegara Malaysia Lain-lain
Warganegara Malaysia Lain-lain
BorangpermohonaninihendaklahdihantarkePejabatAhliDewanNegeriatauPejabatPenyelarasAhliDewanNegeriberdekatan.
KadPEDULISIHATakandihantarkePejabatAhliDewanNegeriatauPejabatPenyelarasAhliDewanNegerisepertiyangdinyatakandibawah.
KRITERIA Warganegara Malaysia LahirdiNegeriSelangoratautelahmenetapdiSelangormelebihi10tahun PendapatanbulananisirumahtidakmelebihiRM3,000.00(Keluarga)atauRM1,500.00(Individu)
Adakah anda mempunyai kemudahan kad pesakit luar? Ya Tidak
JenisPekerjaan
JenisPekerjaan
NamaMajikan
NamaMajikan
SektorKerajaan
SektorKerajaan
Sektor Swasta
Sektor Swasta
BekerjaSendiri
BekerjaSendiri
Pesara
Pesara
TidakBekerja
TidakBekerja
JumlahPendapatanSebulan
JumlahPendapatanSebulan
No.TelefonMajikan
No.TelefonMajikan
0 0 0, 0 00 .
0 0 0 0, 0 0.
Emel
Emel
BorangPendaftaran
+60355256900
+60355256600
Silaisidenganterang,jelasdanlengkap.
PS-MP-P-JILID3-1/2017InisiatifKerajaanNegeriSelangor PERCUMA
A.MAKLUMATPERIBADI
Nama
No.KP - - H H B B T T T T//Tarikh Lahir
Pemohon
Pemohon
Suami/Isteri
Alamat
Poskod
Tempoh menetap di Selangor * T T tahunNegeri Kelahiran
Jantina
Bandar
TarafPerkahwinan Bujang Berkahwin Ibu Tunggal / Bapa Tunggal
PerempuanLelaki
No.TelefonRumah
No.TelefonBimbit
Nama
No.KP - - H H B B T T T T//Tarikh Lahir
Suami/Isteri
Tempoh menetap di Selangor *
* Jika dilahirkan di luar Negeri Selangor
T T tahunNegeri Kelahiran
Jantina PerempuanLelaki
No.TelefonBimbit
KATEGORI IndividuKeluarga
B.MAKLUMATPENDAPATAN
Adakah anda mempunyai kemudahan kad pesakit luar? Ya Tidak
pedulisihat.com
MAKLUMAN
LOKASI PejabatAhliDewanNegeriatauPejabatPenyelarasAhliDewanNegeriKhas
#SmartSelangor Muka Surat 2Jawatankuasa Tetap Kesihatan Negeri SelangorTingkat 4, Bangunan Sultan Salahuddin Abdul Aziz Shah 40503 Shah Alam, Selangor Darul Ehsan
Saya mengesahkan bahawa maklumat berikut adalah BENAR.
Pendapatanbulananisirumahtidak melebihiRM3,000.00(Keluarga)atauRM1,500.00(Individu)-untukbekerjasendiri/tidakbekerja
Pemohonatausuami/isteripemohonmenetapdiNegeriSelangormelebihi10tahun-untukkelahirandiluarNegeriSelangor
TANDATANGAN DI SINI
Tandatangan
No.KP - -Jawatan
Nama
Tarikh H H B B T T T T//
C.MAKLUMATTANGGUNGAN/ANAK-ANAK(berumurkurangdaripada21tahun)
E.PENGESAHANMAKLUMAT(untukdiisiolehPejabatAhliDewanNegeriatauPejabatPenyelarasAhliDewanNegerisahaja.)
Bil NamaPenuh No.KP/SijilKelahiran Hubungan Umur PendapatanBulanan(RM)jika ada1234567
Keluarga
D.PERAKUANPEMOHON
UNTUKKEGUNAANPEJABAT
TANDATANGAN&COPDISINI
Tandatangan & Cop
Ulasan
Kelulusan Lulus Tidak Lulus
Kategori Individu
Tarikh H H B B T T T T//
JumlahPendapatanKeseluruhanIsiRumah(RM)
SENARAISEMAKDOKUMEN
0 0 0 0, 0 0.
Saya mengaku bahawa segala maklumat di atas adalah BENAR.SekiranyadidapatiTIDAKBENAR,SkimPEDULISIHATberhakmenarikbalikbantuanyangtelahdiluluskan.
Tandatangan /Cap Ibu Jari TANDATANGAN/CAPJARI
DI SINITarikh H H B B T T T T//
NOTAPRIVASI&PEMBERITAHUANSilaambilperhatianbahawaAktaPerlindunganDataPeribadi,2010memberiandahaktertentukeataspenggunaandataperibadiandaolehpihakkami.SkimPEDULISIHATdanSelgateCorporationSdn.Bhd.memberikeutamaandalamhalmelindungidataperibadiandadanmemastikanianyaterpeliharadenganmengambillangkahtertentusepertiyangtermaktubdidalamaktatersebut.Maklumatlanjutberkenaankenapa,apadanbagaimanapengumpulanmaklumatdanpenggunaannyadijelaskandidalampernyataanprivasikami.Denganmengemukakandanmenyediakanmaklumatandakepadakamididalamborangpendaftaranini,andamembenarkanpenggunaanmaklumatperibadiyangdikumpulkanuntukmemberikanperkhidmatankami,mengikutcaradan tujuanyangdinyatakandalamnotaprivasikami.Sila rujukkepadanotaprivasikamidi lamanwebpedulisihat.comuntukmaklumatlanjut.
BorangPermohonanSkimPEDULISIHAT
SalinanKadPengenalan
SalinanKadPengenalan,MyKidatauSuratKelahiran
SalinanSlipGaji/Pencen(untukpenjawatawam/pesara)
SalinanPenyataEA*atauKWSP*(untukpekerjaswasta)
SalinanSijilKematian/Bercerai(untukibutunggal/bapatunggal)
Bil Dokumen Semakan
Pemohon
Pemohondan/atauSuamiatauIsteri
Anak-anak
Pemohondan/atauSuamiatauIsteri
Pemohondan/atauSuamiatauIsteri
Pemohon
1
2
3
4
5
6
*Sediakanlampiran(jikaperlu)