PERMOHONAN PENGADIL UNTUK PENDAFTARAN TAHUNAN (Hendaklah dikembalikan ke PBS dalam 2 salinan dan satu salinan di simpan oleh PB Bahagian.)

SETIAUSAHA KEHORMAT. Persatuan Bolasepak Negeri Sarawak

1. Saya memohon untuk menjadi Pengadil Negeri pada tahun............2016...................

2. Butir-butir diri saya adalah seperti berikut:

a. Nama Penuh..Linton Jubin Thien..................................................................... . b. Tarikh lahir .22 March 1993............................IC No : 930322-13-5815........ . c. Tarikh menjadi Pengadil :- . (i) Kebangsaan ........................................................................................ . (ii) Negeri Kelas I....................................................................................... . Kelas II .................................................................................... . Kelas III ...................................................................................

d. Alamat Pejabat ..................................................................................................................................................... . Nombor telefon pejabat............................................................................................................... . . e. Alamat Rumah ..IPG Kampus Tun Abdul Razak Jalan Dato' Mohd Musa, Kota Samarahan, 94300 Sarawak,

Malaysia..

Nombor telefon rumah .014 - 3997549................................................................................................................ 3. Jika difdaftarkan surat-surat hendaklah dihantar ke alamat *pejabat/*rumah. 4. Butir butir perlawanan yang saya telah mengadili daripada 1 Januari hingga ini saya nyatakan di muka sebelah.

Tarikh :..13 Januari 2016....................................... Tandatangan...................................................................

MUSTAHAK *Sila potong yang tidak berkaitan dengan tepat. __________________________________________________________________________________________________Kepada: . Setiausaha Kehormat, . Persatuan Bolasepak Sarawak. . d/a Stadium Perpaduan Negeri, . Jalan Stadium,Petra Jaya, . 93050 Kuching. . . 1. Saya majukan permohonan Pengadil Persatuan saya untuk tindakan tuan 2 Saya akui butir-butir pengadilan di muka sebelah adalah benar

Lekatkan Gambar Saiz Paspot (BAJU PENGADIL HITAM)

Tarikh : ................................... ........................................................................................................................................ . ( Tandatangan Setiausaha Kehormat Persatuan Bolasepak Bahagian/Daerah ) . Cop Rasmi PB .

BUTIR-BUTIR PERLAWANAN YANG SAYA MENJADI PENGADIL / PEMBANTU PENGADIL

BilTarikh Bahagian Perlawanan Padang

1. lwn

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.