KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

(SEKTOR PENGAJIAN TINGGI)

Bahagian Biasiswa

Aras 2, No. 2, Menara 2

Jalan P5/6, Presint 5

62100 W.P. PUTRAJAYA

A. Maklumat Peribadi

:

:

:

: Jantina* : Perempuan / Lelaki

:

Poskod : Bandar : Negeri :

No Tel (R) : No Tel (HP) : Email :

:

B. Maklumat Akademik

:

Peringkat Pengajian** : Sijil Diploma

Sarjana

:

:

:

:

Bil. Bulan Per Semester :

Mod Pengajian** : Sepenuh Masa Separuh Masa

Jarak Jauh Atas Talian (Online )

Sumber Pembiayaan** : Biasiswa Pinjaman

Tajaan Majikan

: Sendiri/ Tiada Penaja :

C. Maklumat Pekerjaan (Jika Bekerja)

Pekerjaan :

Nama & Alamat :

Majikan :

Pendapatan Sebulan : RM

* Potong yang tidak berkenaan

** Tanda mana yang berkenaan

Nama Penuh

No Kad Pengenalan

Jenis Kecacatan

Bangsa

Bulan (cth : 6 bulan per semester)

Sarjana Muda

Ph.D

Alamat Surat Menyurat

No Akaun (Cimb / Bank Islam Malaysia Berhad)

No. Pendaftaran Pelajar

Nama Kursus

No Kad JKM :

Nama Pusat Pengajian

Tarikh Mula Pengajian

Semester Semasa

BORANG PENDAFTARAN BANTUAN KEWANGAN PELAJAR ORANG KURANG UPAYA

(OKU) DI IPT

D. Perakuan dan Pengesahan

i) Perakuan Pelajar

Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan adalah betul dan benar belaka. Saya juga faham

sekiranya maklumat yang diberikan didapati palsu atau tidak benar, pihak kementerian berhak menolak

permohonan saya dan menghentikan bantuan kewangan ini kepada saya

Permohonan saya adalah untuk tuntutan(pilih salah satu di bawah)

Bantuan Wang Saku dan Yuran Pengajian

Bantuan Yuran Pengajian sahaja

Tarikh :

ii) Pengesahan Institusi Pengajian

Saya mengesahkan penama di atas adalah seorang pelajar institusi ini dan penyataan di atas adalah benar.

Tarikh :

Nama : Cop Jabatan/Jawatan :

Jawatan :

Telefon :

Email :

***Nota : Lampiran yang Diperlukan :

: Salinan Kad Pengenalan Pelajar

: Salinan Kad JKM

: Salinan Kad Matrik

Salinan Surat Tawaran Universiti / Kolej

: Salinan No Akaun Cimb / Bank Islam

** Untuk kegunaan Pejabat :

Tarikh Terima :

Lengkap

Tidak Lengkap

Kuiri

Dokumen telah disemak untuk bayaran :

Di Luluskan

Tidak Diluluskan

T/T Tarikh

** Dokumen yang tidak lengkap akan dipulangkan semula kepada pihak yang berkenaan

UNIT BIASISWA

BAHAGIAN BIASISWA,KPT

Tandatangan Pelajar

Tandatangan Pegawai

(** sila berikan detail pegawai yang mudah untuk di hubungi )