BORANG STRUKTUR 2 JABATAN BANGUNAN, MAJLIS PERBANDARAN SEPANG, PERSIARAN SEMARAK API, CYBER 1, 63200 CYBERJAYA, SELANGOR DARUL EHSAN.

BORANG PEMERIKSAAN DAN PENYENGGARAAN STRUKTUR DI DALAM KAWASAN DAERAH SEPANG, SELANGOR DARUL EHSAN.

Kepada : Pengarah, Jabatan Bangunan, Majlis Perbandaran Sepang, Persiaran Semarak Api, Cyber 1, 63200 Cyberjaya, Selangor Darul Ehsan. Tuan, PEMERIKSAAN DAN PENYENGGARAAN STRUKTUR YANG TELAH DILULUSKAN DI DALAM KAWASAN DAERAH SEPANG, SELANGOR DARUL EHSAN. Adalah saya dengan segala hormatnya merujuk kepada perkara di atas adalah berkaitan. 2. Bersama ini dikemukakan maklumat lengkap lokasi struktur yang telah saya/kami dirikan di dalam Kawasan Daerah Sepang, Selangor Darul Ehsan :-

2.1 Maklumat Pemohon

(a) Nama Syarikat : (b) No. Pendaftaran Syarikat : (c.) Alamat Syarikat : (d) Nama Pemohon : (e) No. Telefon Pejabat : (f) No. Telefon Bimbit : (g) No. Faks : (h) Emel :

2.2 Maklumat Struktur

(a) No. Ruj. Kelulusan Bangunan : (b) Tempoh Sah : -

(i) Tarikh Mula : (ii) Tarikh Tamat :

(c) Jenis Struktur : (d) Ketingian Struktur :

(e) Lokasi :-

No. Lot / P.T : No. Seksyen/Kilometer : Nama Jalan/Lebuhraya : Dari Bandar ...... : Ke Bandar ...... : Taman : Mukim :

(f) No. Pelan Struktur :

PENGESAHAN DARIPADA JURUTERA

2.3 Maklumat Jurutera

(a) Nama Jurutera Profesional : (b) Nama Syarikat : (c) No. Pendaftaran Jurutera : (d.) Alamat Syarikat :

: :

(e) No. Telefon : (f) No. Faks : (g) Emel :

3. Saya/kami dengan ini mengesahkan bahawa saya/kami telah membuat pemeriksaan kepada struktur tersebut di atas dan mengesahkan bahawa struktur itu dalam keadaan baik, keadaan strukturnya adalah teguh, keadaan kimpalan dan juga fastener masih lagi utuh. 4. Saya/kami juga tidak meragui akan keutuhan struktur tersebut dan kami mengesahkan bahawa ianya tidak membahayakan orang awam dan juga mana-mana pihak yang berada di persekitaran struktur tersebut dan kami setuju menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas struktur tersebut.

(Tandatangan Jurutera)

(a) Nama : (b) Jawatan : (c) No. Kad Pengenalan : (d) Tarikh : (e) Cop Syarikat :

* Potong mana yang tidak berkenaan