LAMPIRAN A (Kew.317) KERAJAAN MALAYSIA PERMOHONAN PEMBIAYAAN KOMPUTER BAGI ANGGOTA PERKHIDMATAN AWAM (diisi sebanyak 6 salinan) BAHAGIAN 1: (Diisi Oleh Pemohon) 1. 2. 3. 4. Nama Penuh (Huruf Besar Nombor Kad Pengenalan: (i) (i) (ii) (iii) 5. (i) (ii) (iii) Tarikh Lahir: SHEIKH ZULKIFLI BIN SHEIKH ABDUL KADIR 650802-01-5461 02.08.1965 (ii) Umur pada tarikh memohon : 46 Tahun

Gelaran Jawatan sekarang : PPP SISWAZAH Kumpulan Perkhidmatan : Gred Pegawai : Kementerian : Jabatan : PENGURUSAN PROFESIONAL DG44 KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA JABATAN PELAJARAN PULAU PINANG

Alamat Penuh Tempat Bertugas: SEK. MEN. KEBANGSAAN SAUJANA INDAH, TRANSKRIAN, 14300 NIBONG TEBAL

6. 7.

Tarikh Pengesahan dalam Perkhidmatan : (i) (ii) (iii) Gaji pokok RM 2,982.99 1,100.00 1,780.02

17.02.2004

Jumlah elaun-elaun : RM Jumlah potongan : RM

(sertakan slip gaji terakhir)

8.

Harga komputer yang hendak dibeli ( Sertakan sebutharga yang mengandungi butir-butir perkakasan/perisian) : RM 5,000.00 5,000.00 )

9.

Banyak pembiayaan yang diminta: RM (Ringgit Malaysia

LIMA RIBU SAHAJA 48 bulan

10. 11. 12.

Tempoh pembayaran

Borang AK 1 yang telah dipenuhkan dikembarkan bersama-sama ini. No. Telefon Pemohon : 012-4753436

Tarikh : Tandatangan pemohon

BAHAGIAN II: (Diisi oleh Penjamin) Penjamin (Nama) No. Kad Pengenalan Kementerian Jabatan Alamat Penuh Tempat Kerja Tarikh Lahir

Jawatan Gaji Bersih Bulanan Tarikh

Tarikh Disahkan dalam jawatan

Tandatangan BAHAGIAN III (Diisi oleh Ketua Jabatan/Bahagian semasa mengemukakan permohonan) Kepada: Ketua Setiausaha Kementerian Pendidikan Malaysia Rujukan: .

Disahkan bahawa butir-butir yang diberikan oleh pemohon telah diselidiki dan didapati benar. *(I) *(ii) Saya telah semak buku perkhidmatannya dan mendapati beliau belum pernah diluluskan kemudahan ini. Saya telah semak buku perkhidmatannya dan mendapati beliau pernah diluluskan pembiayaan komputer sebelum ini surat kelulusan tersebut bertarikh: (Isikan tarikh surat kelulusan pemohon) *(iii) *(iv) Saya berpuashati bahawa pembayaran balik pembiayaan ini tidak akan menyebabkan kesusahan kewangan kepada pemohon. Saya tidak berpuashati terhadap kedudukan kewangan pemohon di mana pembayaran balik pembiayaan akan menyebabkan kesusahan kewangan kepada pemohon

Tarikh: Tandatangan dan Cop Ketua Jabatan/Bahagian Nama Penuh : Jawatan :

* Potong Yang Mana Tidak Berkenaan