BANK SIMPANAN NASIONAL

SKIM PINJAMAN / PEMBIAYAAN PERIBADI / SANDARAN / BERTINDIH

CAWANGAN : www.mybsn.com.my

Sila lengkapkan semua bahagian di dalam borang dan tandakan di petak yang berkenaan.

Jenis Pembiayaan : qPeribadi qSandaran Sijil q Lain-lain (Sila Nyatakan)

Tujuan Pembiayaan : Amaun Pembiayaan : RM - Tempoh Pembiayaan : bulan

No. Akaun Pembiayaan / Pinjaman sedia ada :

qSaya ingin memohon Kad Kredit BSN bersama permohonan ini. qSaya bersetuju untuk menyertai perkhidmatan wasiat.

Saya BERSETUJU untuk mengambil perlindungan

qBSN Cash Shield (ditawarkan untuk semua produk Konvensional kecuali SPD SCOP dan SPD ATM)

qPerlindungan Tunai-i (ditawarkan untuk semua produk Islamik)

Nama Penuh : q Pemohon bersama q Penjamin

Nama Penuh :

No. K/P(Baru): No. K/P (Lama):

Alamat Kediaman :

No. K/P(Baru): No. K/P (Lama):

Alamat Kediaman :

Jenis Kediaman : qKediaman Sendiri qKeluarga / Kuarters qSewa

q Lain-lain (sila nyatakan)

Alamat Surat-Menyurat (jika berlainan dari alamat tetap) : Jenis Kediaman : qKediaman Sendiri qKeluarga / Kuarters qSewa

q Lain-lain (sila nyatakan)

Alamat Surat-Menyurat (jika berlainan dari alamat tetap) :

No. Tel. Rumah : No. Tel. Bimbit:

Tarikh Lahir : d d - m m - y y y y Jantina : q Lelaki qPerempuan

Bangsa: qMelayu qCina q India qBumiputera q Lain-lain No. Tel. Rumah : No. Tel. Bimbit:

Taraf Perkahwinan : Bil. Tanggungan : Tarikh Lahir : d d - m m - y y y y Jantina : q Lelaki qPerempuan

Tahap Pendidikan : qSekolah Rendah qSekolah Menengah q Diploma q Ijazah Bangsa: qMelayu qCina q India qBumiputera q Lain-lain

q Ijazah Lanjutan qKedoktoran q Kelayakan Profesional Taraf Perkahwinan : Bil. Tanggungan :

Nama & Alamat Majikan / Perniagaan : Nama & Alamat Majikan / Perniagaan :

Jawatan / Pekerjaan : Jawatan / Pekerjaan :

No. Tel. Pejabat : Tarikh Mula Berkhidmat: d d - m m - y y No. Tel. Pejabat : Tarikh Mula Berkhidmat: d d - m m - y y

Jika mengusahakan perniagaan sendiri, nyatakan jenis perniagaan: Jika mengusahakan perniagaan sendiri, nyatakan jenis perniagaan:

No. Akaun GIRO / GIRO-i* No. Akaun GIRO / GIRO-i*

E-mail: Pertalian dengan pemohon:

Nama Penuh : Nama Penuh :

No. K/P (Baru): No. K/P (Lama): No. K/P (Baru): No. K/P (Lama):

Nama & Alamat Majikan / Perniagaan : No. Tel. Pejabat : No. Tel. Bimbit :

No. Tel. Rumah : E-mail :

Jawatan / Pekerjaan: Pertalian dengan pemohon :

Jumlah Pendapatan :

No. Tel. Pejabat : No. Tel. Bimbit : Nama Penuh :

E-mail: No. Tel. Bimbit : Tel.Pejabat/Rumah:

NOMBOR SIJIL BILANGAN NILAI SIJIL

DARI HINGGA UNIT (RM)

NAMA JENIS PINJAMAN / PEMBIAYAAN DAN *PEMOHON / JUMLAH ANSURAN BULANAN BAKI TERKINI TARIKH TAMAT

BANK AKAUN PINJAMAN / PEMBIAYAAN PENJAMIN (RM) (RM) (RM) PINJAMAN / PEMBIAYAAN

PBPL-a(0415)_B

NO. SIRI

E. MAKLUMAT RAKAN YANG TIDAK TINGGAL BERSAMA PEMOHON

F. MAKLUMAT SIJIL YANG DICAGARKAN / DISANDARKAN

G. MAKLUMAT PINJAMAN / PEMBIAYAAN SEDIA ADA (jika BSN, nyatakan nombor akaun pinjaman / pembiayaan)

BUTIR-BUTIR PINJAMAN / PEMBIAYAAN

A. MAKLUMAT PEMOHON B. MAKLUMAT PEMOHON BERSAMA / PENJAMIN (tanda yang berkenaan)

C. MAKLUMAT SUAMI / ISTERI (jika ada) D. MAKLUMAT SAUDARA TERDEKAT YANG TIDAK TINGGAL BERSAMA PEMOHON

PENDAPATAN PEMOHON (RM) PEMOHON BERSAMA / PENJAMIN (RM)

Gaji pokok

Elaun-elaun tetap

Pendapatan perniagaan

Pendapatan dari harta

Lain-lain pendapatan

JUMLAH

PERBELANJAAN PEMOHON (RM) PEMOHON BERSAMA / PENJAMIN (RM)

Sara hidup

Sewa Rumah

Ansuran Pinjaman

Cukai pendapatan

EPF / SOCSO

Insurans / Takaful

Lain-lain

JUMLAH

PENDAPATAN BERSIH (RM)

Saya / Kami mengaku bahawa saya / kami telah membaca dengan teliti dan memahami syarat-syarat pinjaman / pembiayaan dan dengan ini membuat pengakuan berikut:

a) Saya / Kami mengakui bahawa saya / kami telah cukup umur dan bebas dari halangan undang-undang dan tiada sebarang tindakan mahkamah yang telah dikenakan / sedang diambil ke atas saya / kami;

b) Saya / Kami juga mengaku semua butiran / maklumat di atas adalah betul dan benar;

c) Jika permohonan saya / kami diluluskan dan butiran / maklumat yang diberikan didapati tidak benar, Bank berhak menarik balik pinjaman / pembiayaan tersebut atau mengenakan sebarang syarat lain;

d)

e) Bank berhak menolak permohonan ini pada bila-bila masa tanpa memberi sebarang sebab kepada saya / kami;

f) Saya / Kami mengaku bahawa saya / kami tidak mempunyai isteri / suami* atau anak atau ibu / bapa* yang bekerja di Bank Simpanan Nasional*;

q

q

h)

*Potong mana yang tidak berkenaan.

Tandatangan Pemohon Tandatangan Penjamin / Pemohon Bersama (jika berkenaan)

Tarikh: d d - m m - y y Tarikh: d d - m m - y y

ISIKAN RUANGAN INI JIKA PEMOHON MEMOHON KAD KREDIT

Bilangan kad kredit sedia ada: kad Kakitangan: q Kerajaan qSwasta Pilihan alamat surat menyurat : qRumah qPejabat

Saya ingin mohon : qKad Kredit Konvensional Jenis Kad: q Visa Classic qVisa Platinum qMasterCard Gold q 1 TeachersCard

qKad Kredit-i Al-Aiman q Visa Gold qMasterCard Standard qMasterCard Platinum qUUM-BSN MasterCard Gold (Kad Kredit-i sahaja)

Nama Penuh Ibu (Untuk Pengesahan Keselamatan) :

Pengakuan pemohon :-

a) Saya mengesahkan bahawa telah membaca, memahami dan bersetuju untuk tertakluk kepada segala terma-terma dan syarat-syarat Perjanjian Kad Kredit BSN dan sebarang pertukaran pada masa akan datang;

b)

c)

d d - m m - y y

Tandatangan Pemohon Tarikh

SEKIRANYA BERSETUJU MENGAMBIL PERLINDUNGAN BSN CASH SHIELD / PERLINDUNGAN TUNAI-i (PENGISYTIHARAAN DAN PEMBERIKUASAAN)

Pengakuan sekiranya bersetuju mengambil PERLINDUNGAN BSN CASH SHIELD / PERLINDUNGAN TUNAI-i :-

q

Saya dengan ini mengisytiharkan dan bersetuju bahawa:

a)

b)

c)

d)

d d - m m - y y

Tandatangan Pemohon Tarikh

PBPL-a(0415)_B

g) Saya / Kami* dengan ini bersetuju dan membenarkan Bank menzahirkan apa-apa maklumat saya berkaitan dengan permohonan ini kepada mana-mana biro, lembaga atau agensi yang ditubuhkan oleh Bank Negara Malaysia seperti Biro Kredit

Pusat ("CCRIS") , (DCHEQS) atau mana-mana pihak berkuasa lain, Persatuan Bank-bank Malaysia termasuk mana-mana anak syarikat Bank, syarikat insurans atau takaful untuk tujuan pemprosesan permohonan ini atau tujuan lain yang

dianggap wajar oleh Bank.

H. PENDAPATAN DAN PERBELANJAAN BULANAN

I. PENGAKUAN PEMOHON DAN PENJAMIN / PEMOHON BERSAMA

Dengan menyerahkan maklumat peribadi saya, saya bersetuju untuk membenarkan pihak Bank berkomunikasi dengan saya berkenaan produk terbaharu, perkhidmatan dan acara-acara baharu pihak Bank. Jika saya tidak mahu dihubungi oleh

pihak Bank, saya boleh memilih keluar bila-bila masa dengan menulis kepada pihak Bank seperti di atas.

Semua maklumat bertulis yang disediakan oleh saya untuk produk ini atau soal selidik rasmi atau lain-lain dokuman yang ditandatangani oleh saya berhubung dengan permohonan dan jawapan yang diberi kepada Bank adalah penuh, lengkap,

benar dan betul. Saya faham bahawa pihak Bank meyakinkan kebenaran maklumat yang diberi akan bergantung dan bertindak berdasarkan maklumat tersebut, jika tidak mana-mana polisi yang dikeluarkan atau perlindungan yang diberi oleh

pihak Bank adalah tidak sah dan boleh dibatalkan atas budi bicara pihak Bank;

Saya faham bahawa menjadi tanggungjawab saya untuk tidak salah nyata semasa menjawab soalan-soalan di dalam borang permohonan. Saya akan memaklumkan pihak Bank tentang sebarang perubahan ke atas profil risiko saya. Pihak Bank

berhak untuk meneruskan perlindungan, menambah terma dan syarat atau menamatkan perlindungan sekiranya saya gagal untuk berbuat demikian. Saya memahami bahawa kegagalan memaklumkan pihak Bank tentang sebarang perubahan

profil risiko saya mungkin akan mempengaruhi hak saya semasa membuat tuntutan.

Mana-mana maklumat peribadi yang dikumpulkan atau dipegang oleh pihak Bank (sama ada terkandung dalam permohonan ini atau diperolehi dengan cara lain) diberikan kepada pihak Bank dan boleh dipegang, diguna dan dikemukakan oleh

pihak Bank kepada individu, badan atau organisasi yang menyediakan perkhidmatan, organisasi yang berkaitan dengan pihak Bank bagi tujuan memproses permohonan ini dan memberikan perkhidmatan seterusnya untuk produk dan

perkhidmatan kewangan Bank dan pemadanan data, soal selidik dan untuk berkomunikasi dengan saya untuk tujuan seperti itu. Saya faham bahawa saya berhak memperoleh akses kepada, dan memohon pembetulan kepada apa-apa maklumat

peribadi yang dipegang oleh pihak Bank berkaitan dengan saya. Permohonan seperti itu boleh dibuat secara bertulis kepada pihak Bank di Wisma BSN, 117 Jalan Ampang, 50450 Kuala Lumpur atau di talian: 1 300 88 1900 atau menerusi

faksimili: 603-2613 1888 atau e-mel: servicemanager@bsn.com.my

Saya / Kami memberi jaminan kepada Bank bahawa saya / kami tidak akan menggunakan saluran ini untuk kutipan atau saluran dana kegiatan haram atau keganasan dan saya bersetuju untuk membekalkan maklumat-maklumat dan dokumen-

dokumen yang relevan, apabila dikehendaki, untuk tujuan pengenalan diri saya atau pengesahan sumber dana berdasarkan prinsip-prinsip "Know Your Customer Policy".

qUUM-BSN MasterCard Platinum (Kad Kredit-i sahaja)Nama tertera di atas kad (tidak melebihi 19 huruf):

Pemegang Kad Utama (Principal Cardholder) hendaklah bertanggungjawab kepada Bank terhadap segala caj yang patut dan perlu dibayar kepada Bank yang timbul berhubung penggunaan Kad Utama atau Kad Tambahan (Supplementary Card)

yang disediakan.*Potong mana yang tidak berkenaan.

Saya mengesahkan bahawa ADA / TIADA* pasangan, ibu bapa dan / atau anak-anak saya yang bekerja dengan Bank Simpanan Nasional atau anak-anak syarikatnya;

q Lain lain jenis kad kredit BSN (sila nyatakan):

Saya memahami dan bersetuju bahawa kos Perlindungan BSN Cash Shield / Perlindungan Tunai-i adalah dengan hanya RM318 (harga termasuk GST) sekali pembayaran untuk 3 tahun perlindungan. Perlindungan ini disediakan oleh AIG

Malaysia Insurance Berhad (795492-W) / Syarikat Takaful Malaysia Berhad (131646-K) di atas kerjasama BSN. Saya / Kami faham dan bersetuju bahawa sumbangan dan lain-lain caj yang dikenakan adalah tertakluk kepada cukai barangan dan

perkhidmatan ("GST") selaras dengan Akta Cukai Barangan dan Perkhidmatan 2014 ("Akta GST") dan Saya / Kami bertanggungjawab untuk membayar jumlah bayaran GST yang dikenakan sebagai tambahan ke atas Sumbangan dan caj-caj lain

(jika berkenaan). Saya juga mengaku bahawa saya telah membaca dengan teliti dan memahami butiran Penyata Pendedahan Produk untuk BSN Cash Shield / Perlindungan Tunai-i dan ianya boleh didapati di laman web BSN www.mybsn.com.my

dan kaunter-kaunter utama BSN.

Saya / Kami* dengan ini BERSETUJU dan MEMBENARKAN pihak Bank menzahirkan dan berkongsi apa-apa maklumat saya / kami yang relevan untuk tujuan jualan silang, pemasaran dan aktiviti promosi dengan anak syarikatnya, pembekal

perkhidmatan dan rakan kongsi perniagaan strategik.Saya / Kami* dengan ini TIDAK BERSETUJU dan TIDAK MEMBENARKAN pihak Bank menzahirkan dan berkongsi apa-apa maklumat saya / kami yang relevan untuk tujuan jualan silang, pemasaran dan aktiviti promosi dengan anak

syarikatnya, pembekal perkhidmatan dan rakan kongsi perniagaan strategik.

Saya / Kami dengan ini memberi kuasa kepada Bank atau wakil Bank untuk mendapatkan daripada bank-bank lain / majikan saya / kami ataupun punca lain sebarang butiran / maklumat yang diperlukan berkaitan permohonan ini;