borang ms 3jakess.gov.my/borang2016/050-kebenaran_nikah_bawah_umu… · web view(akuan pengesahan...
TRANSCRIPT
DOKUMEN-DOKUMEN YANG DIPERLUKAN UNTUK PENDAFTARAN (PERMOHONAN UNTUK BERKAHWIN BAGI LELAKI ATAU PEREMPUAN YANG
BERUMUR KURANG DARIPADA LAPAN BELAS TAHUN)
BIL DOKUMEN YANG DIPERLUKAN SEMAKAN PELANGGAN
SEMAKAN MAHKAMAH
1. Notis Permohonan
2. Afidavit *ibu/ bapa/ penjaga
3. Afidavit Sokongan *Bakal Suami/ Bakal Isteri
4.Salinan Kad Pengenalan / Pasport – Pemohon iaitu lelaki atau perempuan yang berumur kurang daripada 18 tahun dan *ibu/ bapa/ penjaga
5.
Pengesahan Pemastautinan (jika berkaitan)(sila rujuk Borang 1 (Akuan Pengesahan Pemastautinan), atau kemukakan bil air/ bil elektrik atas nama lelaki atau perempuan yang berumur kurang daripada 18 tahun)
6.Salinan Dokumen Sokongan—(i) Sijil Kelahiran(ii) Sijil Pengangkatan Anak(iii) Dokumen berkaitan Anak Jagaan
7.
Salinan Dokumen Sokongan Bagi Pemohon Lelaki—(i) Surat Perakuan Cerai(ii) Surat Perakuan Ruju’(iii) Perintah Faraq Nikah(iv) Sijil Perakuan Nikah(v) Sijil Kematian Isteri(vi) Penyata pendapatan
8.
Salinan Dokumen Sokongan Bagi Pemohon Perempuan—(i) Surat Perakuan Cerai(ii) Perintah Faraq Nikah(iii) Sijil Perakuan Nikah (iv) Sijil Kematian Suami
9. Surat iringan daripada Pejabat Agama Islam Daerah
10.Borang MS 27 – Pengenalpastian EkshibitNota: Perlu dibuat salinan mengikut jumlah dokumen yang ditandakan sebagai ekshibit di dalam afidavit yang diikrarkan.
11. Borang Maklumat Diri
PERHATIAN:
1. Sila sediakan dokumen-dokumen berikut sebelum pendaftaran.
2. Setiap borang permohonan hendaklah diisi dengan kemas, jelas dan mudah untuk dibaca.
3. Setiap salinan dokumen hendaklah disediakan dengan kertas bersaiz A4.
4. Setiap permohonan hendaklah didaftarkan oleh Pemohon atau Peguam Syarienya yang telah dilantik sahaja.
5. Setiap dokumen hendaklah disediakan dalam 3 salinan termasuk dokumen yang diperlukan seperti di butiran di atas.
6. Salinan Permohonan / Dokumen PERLU ditambah mengikut bilangan, sekiranya pihak-pihak melebihi daripada seorang.(jika berkaitan sahaja)
7. Pendaftaran tidak akan diterima (ditolak) JIKA GAGAL mengemukakan dokumen tersebut dengan lengkap.
8. Dokumen-dokumen ASAL hendaklah dibawa semasa urusan pendaftaran.
9. Penggunaan cecair pemadam (liquid paper) adalah dilarang.
BAYARAN PENDAFTARAN
Permohonan dan Afidavit Ibu/ Bapa/ Penjaga (RM23.00)
Afidavit Bakal Suami/ Bakal Isteri (RM3.00)
Bagi Setiap Ekshibit (RM1.00)
Perintah (RM10.00)
WAKTU PENDAFTARAN & BAYARAN:
ISNIN – KHAMIS JUMAATSesi 1 : 8.00 Pg – 12.30 Tgh Sesi 1 : 8.00 Pg – 11.30 Tgh
Sesi 2 : 2.00 Ptg – 3.00 Ptg Sesi 2 : 2.45 Ptg – 3.00 Ptg
Untuk kegunaan pejabat sahaja
Nota: tandakan ( ) pada petak berkenaan. (dokumen yang diterima daripada pelanggan)
Disemak : …………….…..…Tarikh :
Disahkan : …………….…..…Tarikh :
PERMOHONAN UNTUK BERKAHWIN BAGI LELAKI ATAU PEREMPUAN YANG BERUMUR KURANG DARIPADA LAPAN BELAS TAHUN
DI DALAM MAHKAMAH RENDAH SYARIAH DI …………………………………..DI NEGERI SELANGOR DARUL EHSAN
PERMOHONAN NO.: ………………………………….. Tahun 20……
Dalam perkara di bawah seksyen 8, 8A dan 18 Enakmen Undang-undang Keluarga Islam (Negeri Selangor) 2003 dan
Seksyen 7A Enakmen Tatacara Mal Mahkamah Syariah (Negeri Selangor) 2003
………………………………………………………. PEMOHON(Nama lelaki atau perempuan yang berumur kurang daripada 18 tahun) (Seorang yang belum dewasa yang memohon melalui *ibu/ bapa/ penjaga
…………………………………………………….……………. (Nama *ibu/ bapa/ penjaga) *No. K/P /
Pasport: …………………………..………………….,)
Ambil perhatian bahawa ………………………….…………………… (Nama lelaki atau perempuan yang
berumur kurang daripada 18 tahun), seorang yang belum dewasa yang memohon melalui
*ibu/bapa/penjaga …………………………....………………………....... (Nama *ibu/bapa/penjaga),
Pemohon yang dinamakan di atas akan memohon kepada Mahkamah Rendah Syariah
di ……………………………….. pada hari ………………………….. pada ………………..
haribulan ……………….. 20……. pukul …………….. pagi/ petang untuk mendapatkan
suatu perintah bahawa:
(i) Kebenaran bernikah di bawah umur dikeluarkan selaras dengan subseksyen
18(2) Enakmen Undang–Undang Keluarga Islam (Negeri Selangor) 2003 di
antara ……………………………………………………. (Nama lelaki atau perempuan yang berumur
kurang daripada 18 tahun) *No. K/P / Pasport: …………………..…………………. dengan
…………………………………………………..………………. (Nama pasangan) *No. K/P /
Pasport: …………………..………………….; dan
(ii) Apa-apa relif lain yang wajar dan suai manfaat oleh Mahkamah yang mulia ini.
atas alasan yang dinyatakan dalam
i. Afidavit *ibu/ bapa/ penjaga; dan
ii. Afidavit Sokongan *Bakal Suami/ Bakal Isteri.
…..…....……………………………………………………………… *Ibu/ Bapa/ Penjaga (atau Peguam Syarie bagi Pemohon)
Permohonan ini difailkan oleh ……………………….……………………………………..
yang beralamat di …………………………………………………………………..……………
……………………………………………………… (No. Telefon: …………………..………..)
NOTA: (*sila potong mana yang tidak berkaitan)
BORANG MS 26
ENAKMEN TATACARA MAL MAHKAMAH SYARIAH(NEGERI SELANGOR) 2003
(Subseksyen 113(1))
AFIDAVIT *IBU/ BAPA/ PENJAGA
DI DALAM MAHKAMAH RENDAH SYARIAH DI …………………………………..DI NEGERI SELANGOR DARUL EHSAN
PERMOHONAN NO.: ………………………………….. Tahun 20……
Dalam perkara di bawah seksyen 8, 8A dan 18 Enakmen Undang-undang Keluarga Islam (Negeri Selangor) 2003 dan
Seksyen 7A Enakmen Tatacara Mal Mahkamah Syariah (Negeri Selangor) 2003
………………………………………………………. PEMOHON(Nama lelaki atau perempuan yang berumur kurang daripada 18 tahun) (Seorang yang belum dewasa yang memohon melalui *ibu/ bapa/ penjaga ……….
…………………………………………………….……………. (Nama *ibu/ bapa/ penjaga) *No. K/P /
Pasport: …………………………..………………….,)
Saya ……………………………..…………………………………………. (Nama *ibu/ bapa/ penjaga)
*No. K/P / Pasport: ………………………….., yang beralamat di …………...………………
……………………………………………………………………………………………………
…
kepada ………………………….……………………………………….………. (Nama lelaki atau perempuan yang berumur kurang daripada 18 tahun)
bersumpah dan menyatakan seperti yang berikut:
BUTIRAN PEMOHON
1. Saya mengaku bahawa saya adalah ibu/ bapa/ penjaga kepada Pemohon dalam kes ini. (Sesalinan Kad Pengenalan/ Pasport/ Akuan Pengesahan Pemastautinan ditandakan sebagai
ekshibit ……………)
PERENGGAN 2 – HENDAKLAH DIISI OLEH IBU/BAPA KANDUNG ATAU IBU/BAPA ANGKAT
2. Saya mengaku bahawa ………………………………………………………………….
*No. K/P / Pasport: ………………………………………………………………….
adalah *anak kandung/ anak angkat saya. (Sesalinan Kad Pengenalan dan Sijil Kelahiran/ Sijil Pengangkatan Anak ditandakan secara kolektif
sebagai ekshibit ……………)
PERENGGAN 3 – HENDAKLAH DIISI SEKIRANYA OLEH PENJAGA (SELAIN DARI IBU/BAPA KANDUNG ATAU IBU/BAPA ANGKAT)
3. Saya mengaku bahawa ………………………………………………………………….
*No. K/P / Pasport: ………………………………………………………………….
adalah anak jagaan saya. (Sesalinan Dokumen berkaitan penjagaan ditandakan sebagai ekshibit ……………)
PERENGGAN 4 – HENDAKLAH DIISI SEKIRANYA *ANAK KANDUNG/ ANAK ANGKAT/ ANAK JAGAAN ADALAH LELAKI
4. Saya mengaku bahawa *anak kandung/ anak angkat/ anak jagaan saya yang
berumur …………… tahun ...... bulan ...... hari adalah seorang *bujang/ duda/
sudah beristeri.(Sesalinan Surat Perakuan Cerai/ Surat Perakuan Ruju’/ Perintah Faraq Nikah/ Sijil Perakuan Nikah/
Sijil Kematian Isteri ditandakan sebagai ekshibit ……………)
PERENGGAN 5 – HENDAKLAH DIISI SEKIRANYA *ANAK KANDUNG/ ANAK ANGKAT/ ANAK JAGAAN ADALAH PEREMPUAN
5. Saya mengaku bahawa *anak kandung/ anak angkat/ anak jagaan saya yang
berumur …………… tahun ...... bulan ...... hari adalah seorang *bujang/ janda/ balu.(Sesalinan Surat Perakuan Cerai/ Perintah Faraq Nikah/ Sijil Perakuan Nikah dan Sijil Kematian
Suami ditandakan sebagai ekshibit ……………)
BUTIRAN PERMOHONAN6. Saya mengaku bahawa *anak kandung/ anak angkat/ anak jagaan saya berhasrat
untuk bernikah dengan seorang *lelaki/ perempuan bernama ………………………
………………………………….……. *No. K/P / Passport: ………………………………
beralamat di ……………………………………………………………………….…………
…………………………………………………………………………………………………
..………………………………………………………………………………………………..(Sesalinan *Kad Pengenalan/Passport *Bakal Suami/Bakal Isteri ditandakan sebagai ekshibit …...…)
7. Saya memohon kebenaran untuk *anak kandung/ anak angkat/ anak jagaan saya bernikah atas alasan seperti yang berikut:
7.1 …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
7.2 …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
7.3 …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
8. Pernikahan ini dicadangkan akan diadakan pada ….……………………..…………..
di *dalam Negeri Selangor/ luar Negeri Selangor di alamat ……………………..……..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
PERENGGAN 9 DAN 10 – HENDAKLAH DIISI SEKIRANYA *ANAK KANDUNG/ ANAK ANGKAT/ ANAK JAGAAN ADALAH LELAKI
9. Saya mengaku bahawa *anak kandung/ anak angkat/ anak jagaan *tidak bekerja/
bekerja sebagai ………………………………….. dan *tidak mempunyai pendapatan/
mempunyai pendapatan sebanyak RM………………….. sebulan.
10. Saya mengaku bahawa *anak kandung/ anak angkat/ anak jagaan saya mampu
memberi nafkah kepada …………………………………..………………. (Nama bakal isteri)
*No. K/P / Pasport: …………………..………………….sebanyak RM…………………..
sebulan selepas akad nikah diupacarakan.
11. Oleh yang demikian saya memohon kepada Mahkamah Yang Mulia ini memerintahkan seperti yang berikut:
(i) Kebenaran bernikah di bawah umur dikeluarkan selaras dengan subseksyen
18(2) Enakmen Undang–Undang Keluarga Islam (Negeri Selangor) 2003 di
antara ……………………………………………. (nama lelaki atau perempuan yang berumur kurang
daripada 18 tahun) *No. K/P / Pasport: …………………..…………………. dengan
…………………………………………………..………………. (nama pasangan) *No.
K/P / Pasport: …………………..………………….
(ii) Apa-apa relif lain yang wajar dan suai manfaat oleh Mahkamah yang mulia ini.
Diangkat sumpah pada …………. haribulan …………..
20 …….. di ………………….……………………………..
oleh (Nama Pemohon) ……………..…….………………..…… ……………………… Tandatangan
Di hadapan saya,
……………………… Hakim/ Pendaftar
NOTA: (*sila potong mana yang tidak berkaitan)
BORANG MS 27
ENAKMEN TATACARA MAL MAHKAMAH SYARIAH(NEGERI SELANGOR) 2003
(Subseksyen 114(2))
PENGENALPASTIAN EKSHIBIT
DI DALAM MAHKAMAH RENDAH SYARIAH DI …………………………………..DI NEGERI SELANGOR DARUL EHSAN
PERMOHONAN NO.: ………………………………….. Tahun 20……
Dalam perkara di bawah seksyen 8, 8A dan 18 Enakmen Undang-undang Keluarga Islam (Negeri Selangor) 2003 dan
Seksyen 7A Enakmen Tatacara Mal Mahkamah Syariah (Negeri Selangor) 2003
………………………………………………………. PEMOHON(Nama lelaki atau perempuan yang berumur kurang daripada 18 tahun)
(Seorang yang belum dewasa yang memohon melalui *ibu/ bapa/ penjaga
…………………………………….………………………………….………(Nama *ibu/ bapa/ penjaga)
*No. K/P / Pasport: …………………………..………………….,)
Ini ialah ekshibit bertanda “…………………………………………………………………….”,
yang disebut di dalam afidavit ………………………………………………………………….
yang diangkat sumpah di hadapan saya pada ………. haribulan …………………………
20…….
………………………………………..Hakim / Pendaftar
BORANG MS 26
ENAKMEN TATACARA MAL MAHKAMAH SYARIAH(NEGERI SELANGOR) 2003
(Subseksyen 113(1))
AFIDAVIT BAKAL SUAMI
DI DALAM MAHKAMAH RENDAH SYARIAH DI …………………………………..DI NEGERI SELANGOR DARUL EHSAN
PERMOHONAN NO.: ………………………………….. Tahun 20……
Dalam perkara di bawah seksyen 8, 8A dan 18 Enakmen Undang-undang Keluarga Islam (Negeri Selangor) 2003 dan
Seksyen 7A Enakmen Tatacara Mal Mahkamah Syariah (Negeri Selangor) 2003
………………………………………………………. PEMOHON(Nama lelaki atau perempuan yang berumur kurang daripada 18 tahun)
(Seorang yang belum dewasa yang memohon melalui *ibu/ bapa/ penjaga ……….
…………………………………………………….……………. (Nama *ibu/ bapa/ penjaga) *No. K/P /
Pasport: …………………………..………………….,)
Saya ……………………………………………………………………………. (Nama bakal suami)
*No. K/P / Passport: ……………………………………… yang berumur …………… tahun
……. bulan ……. hari yang beralamat di ……………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………
… bersumpah dan menyatakan seperti yang berikut:
BUTIRAN BAKAL SUAMI
1. Saya mengaku bahawa saya adalah bakal suami di dalam permohonan ini. (Sesalinan Kad Pengenalan/ Pasport ditandakan sebagai ekshibit ……………)
2. Saya mengaku bahawa saya adalah seorang *bujang/ duda/ sudah beristeri.(Sesalinan Surat Perakuan Cerai/ Surat Perakuan Ruju’/ Perintah Faraq Nikah/ Sijil Perakuan Nikah/
Sijil Kematian Isteri ditandakan sebagai ekshibit ……………)
3. Saya mengaku dengan suci hati dan tanpa paksaan mana-mana pihak untuk
bernikah dengan seorang perempuan yang bernama …………………………………..
..………………………..……………… *No. K/P / Pasport: ………………………………
beralamat di ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………… (Sesalinan Kad Pengenalan Bakal Isteri ditandakan sebagai ekshibit ……………)
4. …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
5. …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
BUTIRAN PERMOHONAN6. Alasan permohonan ini adalah seperti yang berikut:
6.1 …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
6.2 …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
6.3 …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
6.4 …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
7. Saya mengaku bahawa saya *tidak bekerja/ bekerja sebagai ………………………..
dan *tidak mempunyai pendapatan/ mempunyai pendapatan sebanyak
RM………………….. sebulan.(Sesalinan Dokumen Pengesahan Pendapatan ditandakan sebagai ekshibit ……………)
8. Saya mengaku bahawa saya mampu memberi nafkah kepada ………………….
……………. (Nama bakal isteri) *No. K/P / Pasport: …………………..……. sebanyak
RM………………….. sebulan selepas akad nikah diupacarakan..
9. Saya mengaku bahawa saya seorang yang *sihat/ mempunyai masalah kesihatan
iaitu ……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………… (sila nyatakan jenis penyakit jika ada)
10. Saya juga mengaku bahawa saya *tidak pernah/ pernah disabitkan dengan sebarang kesalahan jenayah di mana-mana Mahkamah.
Diangkat sumpah pada …………. haribulan …………..
20 …….. di ………………………………………………...
oleh (nama bakal suami) …………………………………..……. ………………………
Tandatangan
Di hadapan saya,
……………………… Hakim/ Pendaftar
NOTA: (*sila potong mana yang tidak berkaitan)
BORANG MS 27
ENAKMEN TATACARA MAL MAHKAMAH SYARIAH(NEGERI SELANGOR) 2003
(Subseksyen 114(2))
PENGENALPASTIAN EKSHIBIT
DI DALAM MAHKAMAH RENDAH SYARIAH DI …………………………………..DI NEGERI SELANGOR DARUL EHSAN
PERMOHONAN NO.: ………………………………….. Tahun 20……
Dalam perkara di bawah seksyen 8, 8A dan 18 Enakmen Undang-undang Keluarga Islam (Negeri Selangor) 2003 dan
Seksyen 7A Enakmen Tatacara Mal Mahkamah Syariah (Negeri Selangor) 2003
………………………………………………………. PEMOHON(Nama lelaki atau perempuan yang berumur kurang daripada 18 tahun)
(Seorang yang belum dewasa yang memohon melalui *ibu/ bapa/ penjaga
…………………………………………………….……………. (Nama *ibu/ bapa/ penjaga) *No. K/P /
Pasport: …………………………..………………….,)
Ini ialah ekshibit bertanda “…………………………………………………………………….”,
yang disebut di dalam afidavit ………………………………………………………………….
yang diangkat sumpah di hadapan saya pada ………. haribulan …………………………
20…….
………………………………………..Hakim / Pendaftar
BORANG MS 26
ENAKMEN TATACARA MAL MAHKAMAH SYARIAH(NEGERI SELANGOR) 2003
(Subseksyen 113(1))
AFIDAVIT BAKAL ISTERI
PERMOHONAN NO.: ………………………………….. Tahun 20……
Dalam perkara di bawah seksyen 8, 8A dan 18 Enakmen Undang-undang Keluarga Islam (Negeri Selangor) 2003 dan
Seksyen 7A Enakmen Tatacara Mal Mahkamah Syariah (Negeri Selangor) 2003
………………………………………………………. PEMOHON(Nama lelaki atau perempuan yang berumur kurang daripada 18 tahun) (Seorang yang belum dewasa yang memohon melalui *ibu/ bapa/ penjaga
…………………………………………………….……………. (Nama *ibu/ bapa/ penjaga) *No. K/P /
Pasport: …………………………..………………….,)
Saya ………………………………………………………………………………. (Nama bakal isteri)
*No. K/P / Pasport: ……………………………………… yang berumur …………… tahun
……. bulan ……. hari yang beralamat di ……………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………
… bersumpah dan menyatakan seperti yang berikut:
BUTIRAN BAKAL ISTERI
1. Saya mengaku bahawa saya adalah bakal isteri di dalam permohonan ini. (Sesalinan Kad Pengenalan/ Passport ditandakan sebagai ekshibit ……………)
2. Saya mengaku bahawa saya adalah seorang *bujang/ janda/ balu.(Sesalinan Surat Perakuan Cerai/ Perintah Faraq Nikah/ Sijil Perakuan Nikah dan Sijil Kematian
Suami ditandakan sebagai ekshibit ……………)
3. Saya mengaku dengan suci hati dan tanpa paksaan mana-mana pihak untuk
bernikah dengan seorang lelaki yang bernama ………….………………………………
………………………………………… *No. K/P / Pasport: ………………………………
beralamat di ………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………(Sesalinan Kad Pengenalan Bakal Suami ditandakan sebagai ekshibit ……………)
4. …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
5. …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
BUTIRAN PERMOHONAN6. Alasan permohonan ini adalah seperti yang berikut:
6.1……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………
6.2……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………
6.3……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………
7. Saya mengaku bahawa saya *tidak bekerja/ bekerja sebagai ………………………..
dan *tidak mempunyai pendapatan/ mempunyai pendapatan sebanyak
RM………………….. sebulan.(Sesalinan Dokumen Pengesahan Pendapatan ditandakan sebagai ekshibit ……………)
8. Saya mengaku bahawa saya seorang yang *sihat/ mempunyai masalah kesihatan iaitu ……………………………………………………………………………………………(sila nyatakan jenis penyakit jika ada)
9. Saya juga mengaku bahawa saya *tidak pernah/ pernah disabitkan dengan sebarang kesalahan jenayah di mana-mana Mahkamah.
Diangkat sumpah pada …………. haribulan …………..
20 …….. di ………………………………………………...
oleh (Nama bakal isteri) ………………………….………..……. ……………………… Tandatangan
Di hadapan saya,
……………………… Hakim/ Pendaftar
NOTA: (*sila potong mana yang tidak berkaitan)
BORANG MS 27
ENAKMEN TATACARA MAL MAHKAMAH SYARIAH(NEGERI SELANGOR) 2003
(Subseksyen 114(2))
PENGENALPASTIAN EKSHIBIT
DI DALAM MAHKAMAH RENDAH SYARIAH DI …………………………………..DI NEGERI SELANGOR DARUL EHSAN
PERMOHONAN NO.: ………………………………….. Tahun 20……
Dalam perkara di bawah seksyen 8, 8A dan 18 Enakmen Undang-undang Keluarga Islam (Negeri Selangor) 2003 dan
Seksyen 7A Enakmen Tatacara Mal Mahkamah Syariah (Negeri Selangor) 2003
………………………………………………………. PEMOHON(Nama lelaki atau perempuan yang berumur kurang daripada 18 tahun) (Seorang yang belum dewasa yang memohon melalui *ibu/ bapa/ penjaga
…………………………………………………….……………. (Nama *ibu/ bapa/ penjaga) *No. K/P /
Pasport: …………………………..………………….,)
Ini ialah ekshibit bertanda “…………………………………………………………………….”,
yang disebut di dalam afidavit ………………………………………………………………….
yang diangkat sumpah di hadapan saya pada ………. haribulan …………………………
20…….
………………………………………..Hakim / Pendaftar
BORANG MAKLUMAT DIRI(maklumat ini perlu dilengkapkan bersama borang permohonan / tuntutan)
* Untuk diisi oleh Pemohon. Sila isi dengan HURUF BESAR.
PEMOHON (Nama lelaki atau perempuan yang berumur kurang daripada 18
tahun) *IBU/ BAPA/ PENJAGA
Nama Nama
No. Kad Pengenalan (Sila isi salah satu yang berkenaan)
Baru
Pasport
No. Kad Pengenalan (Sila isi salah satu yang berkenaan)
Baru
Lama
Tentera
Polis
Pasport
Alamat untuk dihubungi
Alamat untuk dihubungi
No. TelefonPejabat
Rumah
H/PNo. Telefon
Pejabat
Rumah
H/P
Pekerjaan Pekerjaan
Tarikh Lahir Tarikh Lahir
Umur Umur
Bangsa BangsaTempat / Negeri Asal
Tempat / Negeri Asal
BUTIRAN PERKAHWINAN (Pemohon) (Nama lelaki atau perempuan yang berumur kurang daripada 18 tahun)
Pernah Berkahwin Ya / Tidak
Tarikh Pernikahan
Bilangan Anak
Pernah Bercerai Ya / Tidak
Bilangan Talaq
Tarikh Bercerai