ACCOUNT OPENING FORMBORANG MEMBUKA AKAUN

MAKLUMAT PERIBADI | PERSONAL INFORMATION

KETERANGAN KELUARGA | FAMILY DETAILS

ALAMAT PEMOHON | APPLICANT’S ADDRESS

Customer’s NameNama Pelanggan

Former NameNama Terdahulu

Other NameNama Lain

Spouse’s NameNama Suami / Isteri

No. Kad Pengenalan / PaspotIdentity Card / Passport No.

No. Kad Pengenalan / PaspotIdentity Card / Passport No.

Mother’s Maiden NameNama Ibu

Permanent AddressAlamat Tetap

Jumlah TanggunganNo. of Dependants

Tarikh Mansuh Kad Pengenalan / Paspot Identity Card / Passport Expiry Date

WarganegaraNationality

Tarikh Lahir Date of Birth

dd mm yyyy

Jantina Lelaki Perempuan

BangsaRace

Tahap Pendidikan Education level

Rendah Primary

Agama Religion

Menengah Secondary

DiplomaDiploma

Ijazah Sarjana Muda Degree

Taraf Kelamin Marital Status

Bujang Single

KahwinMarried

Duda/BaluWidowed

Poskod Postcode

SendiriOwn

IbubapaParents

Lain-lainOthers

Residential AddressAlamat Kediaman

Poskod Postcode

SendiriOwn

IbubapaParents

Lain-lainOthers

Bercerai Divorced

Lain-lainOthers

Gender Male Female

No. Telefon RumahResidential Telephone No.

EmelEmail

No. Telefon Bimbit Mobile Telephone No.

Sama Seperti Alamat TetapSame as Permanent Address

Tandatangan / Signature

------------------------------------------------------------------------ For Bank Use Only --------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------- For E-Banking Use Only ---------------------------------------------------------------

Tarikh / Date: / /

SV

Branch Attended by ID/Date Processed by ID/Date Authorised by ID/Date

CIF No. (Main) Token Serial No.

CIF No. (Joint) Token Serial No. Data Input by ID/Date

Card Application No. Issued by/Date Authorised by/Date

Reference. No. Admin Console Date

Issued by/Date Authorised by/Date

SMS Alert No. Input by/Date Authorised by/Date

KEBENARAN DAN PENGAKUAN | CONSENT AND DECLARATION

Dengan menandatangani permohonan ini,Saya/Kami mengakui bahawa semua maklumat yang diberikan di atas adalah betul dan lengkap. Saya/Kami memberi kuasa pihak BIBD untuk mendapatkan pengesahan atas maklumat yang diberikan melalui mana-mana sumber yang sesuai.Saya/Kami akujanji untuk memaklumkan pihak BIBD dengan segera sebarang perubahan mengenai maklumat peribadi saya/kami dan tidak akan menyalahkan pihak BIBD atas kegagalan saya/kami untuk berbuat demikian.Saya/Kami akan mematuhi semua keperluan pihak BIBD bagi membuka akaun dan mengakui bahawa pihak BIBD mempunyai hak untuk menutup akaun saya/kami tanpa memberikan sebarang alasan sekiranya akaun saya/kami tidak mematuhi sebarang keperluan pihak BIBD atau sebarang sebab yang pihak BIBD fikirkan sesuai tanpa memberikan saya/kami sebarang alasan.Saya/Kami mengakui bahawa pihak BIBD atas budibicara mutlaknya, boleh menerima atau menolak pemohonan saya/kami tanpa memberikan sebarang alasan.Saya/Kami akujanji bahawa pada masa permohonan ini, saya/kami tidak diisytihar bankrap dan tiada tuntutan undang-undang atau prosiding telah disampaikan atau dimulai tindakan terhadap saya/kami.Saya/Kami telah membaca dan memahami sepenuhnya dan bersetuju untuk terikat dengan Terma dan Syarat termasuk sebarang pindaan yang dikenakan oleh pihak BIBD dari semasa ke semasa ke atas Terma dan Syarat Am dan mana-mana Terma dan Syarat Khas dan produk BIBD yang lain termasuk tetapi tidak terhad kepada Terma dan Syarat Perbankan Internet, Kad Debit atau ATM, di mana salinan-salinannya boleh didapati di mana-mana cawangan BIBD atau di laman web www.bibd.com.bn.Saya/Kami bersetuju untuk menanggung semua perbelanjaan, yuran dan caj yang dikenakan oleh pihak BIBD berkaitan dengan permohonan ini.Bahawa pengendalian akaun ini adalah mengikut Criminal Asset Recovery Order (CARO), 2012 dan saya/kami akan berhati-hati untuk tidak terlibat dalam menyalurkan dana hasil dari kegiatan yang menyalahi undang-undang melalui akaun saya/kami dan akujanji untuk memberikan maklumat dan dokumen berkaitan pada dan bila-bila masa diperlukan oleh pihak BIBD untuk tujuan pengenalan dan pengesahan.Saya/Kami memberi kuasa BIBD untuk mendedahkan/memberikan tanpa notis lanjutan kepada saya/kami apa-apa maklumat, butir-butir atau data yang berkaitan dengan akaun saya/kami yang di pegang/dikekalkan dengan BIBD sepertimana yang dibenarkan oleh undang-undang tempatan atau mana-mana undang-undang yang mana BIBD adalah tertakluk terhadapnya, termasuk Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) bagi mana-mana tujuan dimana BIBD anggap adalah perlu dari semasa ke semasa.Saya/Kami akan menanggung rugi pihak BIBD sepenuhnya terhadap semua tindakan, prosiding, kerosakan, kos, tuntutan, perbelanjaan dan/atau kerugian termasuk yuran/perbelanjaan undang-undang yang akan dikenakan, disebabkan atau ditanggung oleh pihak BIBD dalam menjalankan arahan-arahan saya/kami.

By signing this application,I/We declare that all the information given above herein is true and complete. I/We authorise BIBD to verify the information given from any source BIBD deems fit.I/We undertake to inform BIBD promptly of any changes in my/our personal information and will not hold BIBD liable for any consequences in my/our failure to do so.I/We shall comply with all BIBD’s requirements for opening of the account and acknowledge that BIBD is at liberty to close my/our account without giving me/us any reasons if my/our account does not comply with any of BIBD’s requirements.I/We acknowledge that BIBD may, at its sole discretion, accept or decline my/our application without providing me/us with any reason.I/We declare that at the time of this application, I am/we are not undischarged bankrupt(s) and no statutory demand or legal proceedings have been served on or commenced against me/us.I/We have read, fully understood and agreed to be bound by the Terms and Conditions including any amendments which BIBD may impose from time to time in the General Terms and Conditions and any other product specific Terms and Conditions of BIBD including but not limited to BIBD’s Internet Banking Terms and Conditions, Debit/ATM Card Terms and Conditions, copies of which are available at any of BIBD’s branches or on BIBD’s website at www.bibd.com.bn.I/We agree to bear all costs, fees and charges incurred by BIBD in connection with this application.The conduct of the account is within the Criminal Asset Recovery Order (CARO), 2012 and I/We will exercise due care not to facilitate funds from proceeds of any unlawful activity to be channeled through any of my/our account(s) with BIBD and undertake to provide BIBD with all relevant information and documents and when requested by BIBD for identification and verification purposes.I/We authorise BIBD to disclose/release without further notice to me/us, any information, details or data pertaining to my/our account(s) held/maintained with BIBD as authorised by local law or any laws BIBD is/may be subjected to, including the Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA), for such other purposes as BIBD deems necessary from time to time.I/We shall fully indemnify BIBD from and against all actions, proceedings, damages, costs, claims, demands, expenses and/or losses including legal fees/expenses which BIBD may suffer, incur or sustain by reason or on account of BIBD acting on my/our instructions.

REF: CB001

1.

2.

3.

4.5.

6.

7.8.

10.

9.

1.2.3.

4.5.

6.

7.8.

10.

9.