Lampiran 1PERMOHONAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR NEGARA

ATAS URUSAN PERSENDIRIAN(Hendaklah sampai ke JPN dalam 3 salinan, 4 minggu sebelum bertolak)

(Semua maklumat hendaklah ditaip dalam huruf besar)

Nama Pegawai :

No. Kad Pengenalan : No. JPWP :

Jawatan / Gred :

Jabatan / PPD/Sekolah :

Tempoh Lawatan : hingga

Negara Yang Dilawati :

Tujuan Lawatan :

Alamat Semasa Bercuti :

No. Telefon : E-mel :

Tarikh Mula Cuti : Tarikh Akhir Cuti :

Jumlah Hari Bercuti : Tarikh Kembali Bertugas :

Saya dengan ini mematuhi segala peraturan yang ditetapkan di perenggan 6 (i), (ii) dan perenggan 10 Surat Pekeliling Am Bilangan .3. Tahun 2012.

Tarikh : Tandatangan :

* potong mana yang tidak berkenaan

MAKLUMAT PERMOHON

MAKLUMAT PERJALANAN KE LUAR NEGARA

MAKLUMAT KELULUSAN CUTI REHAT (SEKIRANYA MEMERLUKAN KELULUSAN CUTI REHAT)

PERAKUAN PERMOHON

ROSLIZA BINTI YACOB

740730-03-5568 01-57370

PPP DG 44

SK CONVENT (1) BUKIT NANAS, KUALA LUMPUR

3.4.2015 5.4.2015

INDONESIA

LAWATAN SAMBIL BELAJAR

017-2787104 Liza_yacob@yahoo.com

- -

- -

1.3.2015

Lampiran 2

BORANG PENGISYTIHARAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR NEGARAATAS URUSAN PERSENDIRIAN

Nama Pegawai :

No. Kad Pengenalan : Tarik No. JPWP:

Jawatan / Gred :

Jabatan / PPD/Sekolah :

Nama :

Hubungan :

Alamat :

No. Telefon : E-mel jika ada:

Alasan (Sekiranya pegawai sering berulang alik ke negara jiran) :

Saya denganini mengisytiharkan segala maklumat yang diberikan adalah benar. Sekiranya didapati maklumat ini tidak benar, saya boleh diambil tindakan mengikut peraturan sedia ada.

Tarikh : Tandatangan :

MAKLUMAT PERMOHON

MAKLUMAT PASANGAN/KELUARGA/SAUDARA PEGAWAI DI LUAR NEGARA

PERAKUAN PERMOHON

ROSLIZA BINTI YACOB

740730-03-65568

PPP DG 44

SK CONVENT (1) BUKIT NANAS, KUALA LUMPUR

TIADA

1.3.2015

01-57370

Permohonan pegawai di atas * diluluskan/tidak diluluskan

Tandatangan :

Nama Pegawai Pelulus :

Jawatan/Gred :

Jabatan/Kementerian :

Tarikh : Cop Rasmi Jabatan

* potong yang tidak berkenaan

PENGESAHAN PEGAWAI PELULUS

N. VIMALA

GURU BESAR DG 44

SK CONVENT (1) BUKIT NANAS, KUALA LUMPUR

2.3.2015

BORANG PERMOHONAN KE LUAR NEGARA DAN KEMUDAHAN PERLINDUNGANINSURANS KESIHATAN DI LUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN

(Hendaklah sampai ke JPN. Dalam 2 salinan, 4 minggu sebelum bertolak.Semua maklumat hendaklah bertaip)

[Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 8 Tahun 2004]1. Butiran Pegawai

(i) Nama Pegawai : ii) Jawatan

(iii) No. Kad Pengenalan : iv) No. Pasport Antara Bangsa :

(v) Alamat Jabatan dan No. Telefon: vi) Alamat Rumah dan No. Telefon

____________________________________________________________________________________________2. Butiran Lawatan

(i) Negara dilawati : ii) Tujuan lawatan :

(iii) Jika negara Komunis / Taiwan, nyatakan rujukan surat kelulusan KementerianKeselamatan Dalam Negeri / Kementerian Luar Negerisekiranya telah diperolehi:

(iv) Tarikh lawatan dari (tarikh bertolak dari Malaysia) hingga (tarikh tiba diMalaysia)

(v) Jumlah hari lawatan hari_________________________________________________________________________________________3. Permohonan Pegawai

Saya mengaku bahawa maklumat di 1 dan 2 di atas adalah benar dan memohon kelulusan untuk keluar negara.

1.3.2015 ROSLIZA BINTI YACOB Tarikh Nama Penuh Pemohon Tandatangan____________________________________________________________________________________________4. Keputusan Ketua Jabatan.

Permohonan ke luar negara diluluskan / tidak diluluskan

_______________ __________________________ _______________________________ Tarikh Nama Penuh Tandatangan dan Cop Jabatan____________________________________________________________________________________________5. Permohonan Kemudahan Perlindungan Insurans Kesihatan (jika pegawai belum menggunakan

kemudahan perlindungan insurans kesihatan dalam tahun ini).Saya ingin memohon kemudahan insurans kesihatan. Maklumat berkaitan permohonan kemudahan perlindungan insurans adalah seperti berikut:

(a) Butiran Diri Waris :

(i) Nama Waris : (iv) Alamat Rumah dan No. Telefon:

(ii) No. Kad Pengenalan :

(iii) Hubungan dengan pegawai :(b) Sila kemukakan tuntutan bayaran perimium insurans kesihatan kepada alamat di bawah:

Lampiran A

ROSLIZA BINTI YACOB PPP DG 44

740730-03-5568 A 32329327

SK CONVENT (1) BUKIT NANAS, JALAN BUKIT NANAS, 50250 KUALA LUMPUR

SA37-3-B LRG PANDAN PERTAMA 3, PANDAN UTAMA, 68000 AMPANG, SEL

INDONESIA LAWATAN SAMBIL BELAJAR

3.4.2015 5.4.2015

3

SHARIDZAN BIN SHAMSURI

740326-02-5683

SUAMI

SA37-3-B LRG PANDAN PERTAMA 3, PANDAN UTAMA, 68000 AMPANG, SEL