Download - Borang Keluar Negara Baru
![Page 1: Borang Keluar Negara Baru](https://reader031.vdokumen.net/reader031/viewer/2022013112/5695cf9d1a28ab9b028ed160/html5/thumbnails/1.jpg)
Lampiran 1PERMOHONAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR NEGARA
ATAS URUSAN PERSENDIRIAN(Hendaklah sampai ke JPN dalam 3 salinan, 4 minggu sebelum bertolak)
(Semua maklumat hendaklah ditaip dalam huruf besar)
Nama Pegawai :
No. Kad Pengenalan : No. JPWP :
Jawatan / Gred :
Jabatan / PPD/Sekolah :
Tempoh Lawatan : hingga
Negara Yang Dilawati :
Tujuan Lawatan :
Alamat Semasa Bercuti :
No. Telefon : E-mel :
Tarikh Mula Cuti : Tarikh Akhir Cuti :
Jumlah Hari Bercuti : Tarikh Kembali Bertugas :
Saya dengan ini mematuhi segala peraturan yang ditetapkan di perenggan 6 (i), (ii) dan perenggan 10 Surat Pekeliling Am Bilangan .3. Tahun 2012.
Tarikh : Tandatangan :
* potong mana yang tidak berkenaan
MAKLUMAT PERMOHON
MAKLUMAT PERJALANAN KE LUAR NEGARA
MAKLUMAT KELULUSAN CUTI REHAT (SEKIRANYA MEMERLUKAN KELULUSAN CUTI REHAT)
PERAKUAN PERMOHON
ROSLIZA BINTI YACOB
740730-03-5568 01-57370
PPP DG 44
SK CONVENT (1) BUKIT NANAS, KUALA LUMPUR
3.4.2015 5.4.2015
INDONESIA
LAWATAN SAMBIL BELAJAR
017-2787104 [email protected]
- -
- -
1.3.2015
![Page 2: Borang Keluar Negara Baru](https://reader031.vdokumen.net/reader031/viewer/2022013112/5695cf9d1a28ab9b028ed160/html5/thumbnails/2.jpg)
Lampiran 2
BORANG PENGISYTIHARAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR NEGARAATAS URUSAN PERSENDIRIAN
Nama Pegawai :
No. Kad Pengenalan : Tarik No. JPWP:
Jawatan / Gred :
Jabatan / PPD/Sekolah :
Nama :
Hubungan :
Alamat :
No. Telefon : E-mel jika ada:
Alasan (Sekiranya pegawai sering berulang alik ke negara jiran) :
Saya denganini mengisytiharkan segala maklumat yang diberikan adalah benar. Sekiranya didapati maklumat ini tidak benar, saya boleh diambil tindakan mengikut peraturan sedia ada.
Tarikh : Tandatangan :
MAKLUMAT PERMOHON
MAKLUMAT PASANGAN/KELUARGA/SAUDARA PEGAWAI DI LUAR NEGARA
PERAKUAN PERMOHON
ROSLIZA BINTI YACOB
740730-03-65568
PPP DG 44
SK CONVENT (1) BUKIT NANAS, KUALA LUMPUR
TIADA
1.3.2015
01-57370
![Page 3: Borang Keluar Negara Baru](https://reader031.vdokumen.net/reader031/viewer/2022013112/5695cf9d1a28ab9b028ed160/html5/thumbnails/3.jpg)
![Page 4: Borang Keluar Negara Baru](https://reader031.vdokumen.net/reader031/viewer/2022013112/5695cf9d1a28ab9b028ed160/html5/thumbnails/4.jpg)
Permohonan pegawai di atas * diluluskan/tidak diluluskan
Tandatangan :
Nama Pegawai Pelulus :
Jawatan/Gred :
Jabatan/Kementerian :
Tarikh : Cop Rasmi Jabatan
* potong yang tidak berkenaan
PENGESAHAN PEGAWAI PELULUS
N. VIMALA
GURU BESAR DG 44
SK CONVENT (1) BUKIT NANAS, KUALA LUMPUR
2.3.2015
![Page 5: Borang Keluar Negara Baru](https://reader031.vdokumen.net/reader031/viewer/2022013112/5695cf9d1a28ab9b028ed160/html5/thumbnails/5.jpg)
BORANG PERMOHONAN KE LUAR NEGARA DAN KEMUDAHAN PERLINDUNGANINSURANS KESIHATAN DI LUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN
(Hendaklah sampai ke JPN. Dalam 2 salinan, 4 minggu sebelum bertolak.Semua maklumat hendaklah bertaip)
[Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 8 Tahun 2004]1. Butiran Pegawai
(i) Nama Pegawai : ii) Jawatan
(iii) No. Kad Pengenalan : iv) No. Pasport Antara Bangsa :
(v) Alamat Jabatan dan No. Telefon: vi) Alamat Rumah dan No. Telefon
____________________________________________________________________________________________2. Butiran Lawatan
(i) Negara dilawati : ii) Tujuan lawatan :
(iii) Jika negara Komunis / Taiwan, nyatakan rujukan surat kelulusan KementerianKeselamatan Dalam Negeri / Kementerian Luar Negerisekiranya telah diperolehi:
(iv) Tarikh lawatan dari (tarikh bertolak dari Malaysia) hingga (tarikh tiba diMalaysia)
(v) Jumlah hari lawatan hari_________________________________________________________________________________________3. Permohonan Pegawai
Saya mengaku bahawa maklumat di 1 dan 2 di atas adalah benar dan memohon kelulusan untuk keluar negara.
1.3.2015 ROSLIZA BINTI YACOB Tarikh Nama Penuh Pemohon Tandatangan____________________________________________________________________________________________4. Keputusan Ketua Jabatan.
Permohonan ke luar negara diluluskan / tidak diluluskan
_______________ __________________________ _______________________________ Tarikh Nama Penuh Tandatangan dan Cop Jabatan____________________________________________________________________________________________5. Permohonan Kemudahan Perlindungan Insurans Kesihatan (jika pegawai belum menggunakan
kemudahan perlindungan insurans kesihatan dalam tahun ini).Saya ingin memohon kemudahan insurans kesihatan. Maklumat berkaitan permohonan kemudahan perlindungan insurans adalah seperti berikut:
(a) Butiran Diri Waris :
(i) Nama Waris : (iv) Alamat Rumah dan No. Telefon:
(ii) No. Kad Pengenalan :
(iii) Hubungan dengan pegawai :(b) Sila kemukakan tuntutan bayaran perimium insurans kesihatan kepada alamat di bawah:
Lampiran A
ROSLIZA BINTI YACOB PPP DG 44
740730-03-5568 A 32329327
SK CONVENT (1) BUKIT NANAS, JALAN BUKIT NANAS, 50250 KUALA LUMPUR
SA37-3-B LRG PANDAN PERTAMA 3, PANDAN UTAMA, 68000 AMPANG, SEL
INDONESIA LAWATAN SAMBIL BELAJAR
3.4.2015 5.4.2015
3
SHARIDZAN BIN SHAMSURI
740326-02-5683
SUAMI
SA37-3-B LRG PANDAN PERTAMA 3, PANDAN UTAMA, 68000 AMPANG, SEL