Lampiran 1PERMOHONAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR NEGARA

ATAS URUSAN PERSENDIRIAN(Hendaklah sampai ke JPN dalam 3 salinan, 4 minggu sebelum bertolak)

(Semua maklumat hendaklah ditaip dalam huruf besar)

Nama Pegawai :

No. Kad Pengenalan : No. JPK:

Jawatan / Gred :

Jabatan / PPD/Sekolah :

Tempoh Lawatan : hingga

Negara Yang Dilawati :

Tujuan Lawatan :

Alamat Semasa Bercuti :

No. Telefon : E-mel :

Tarikh Mula Cuti : Tarikh Akhir Cuti :

Jumlah Hari Bercuti : Tarikh Kembali Bertugas :

Saya dengan ini mematuhi segala peraturan yang ditetapkan di perenggan 6 (i), (ii) dan perenggan 10 Surat Pekeliling Am Bilangan .. Tahun 2012.

Tarikh : Tandatangan :

* potong mana yang tidak berkenaan

MAKLUMAT PERMOHON

MAKLUMAT PERJALANAN KE LUAR NEGARA

MAKLUMAT KELULUSAN CUTI REHAT (SEKIRANYA MEMERLUKAN KELULUSAN CUTI REHAT)

PERAKUAN PERMOHON

MD

640523-024535 26538

DG

PEJABAT PELAJARAN DAERAH KULIM BANDAR BAHARU

10.05.2013 11.03.2013

THAILAND

MELANCONG

HATYAI THAILAND

04-4900704 apaapa@gmail.com

- -

- -

10.04.2013

Lampiran 2

BORANG PENGISYTIHARAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR NEGARAATAS URUSAN PERSENDIRIAN

Nama Pegawai :

No. Kad Pengenalan : Tarik No. JPK:

Jawatan / Gred :

Jabatan / PPD/Sekolah :

Nama :

Hubungan :

Alamat :

No. Telefon : E-mel jika ada:

Alasan (Sekiranya pegawai sering berulang alik ke negara jiran) :

Saya dengan ini mengisytiharkan segala maklumat yang diberikan adalah benar. Sekiranya didapati maklumat ini tidak benar, saya boleh diambil tindakan mengikut peraturan sedia ada.

Tarikh : Tandatangan :

MAKLUMAT PERMOHON

MAKLUMAT PASANGAN/KELUARGA/SAUDARA PEGAWAI DI LUAR NEGARA

PERAKUAN PERMOHON

MD

250205-03-5435

DG

PEJABAT PELAJARAN DAERAH KULIM BANDAR BAHARU

TIADA

10.04.2013

26538

Permohonan pegawai di atas * diluluskan/tidak diluluskan

Tandatangan :

Nama Pegawai Pelulus :

Jawatan/Gred :

Jabatan/Kementerian :

Tarikh : Cap Rasmi Jabatan

* potong yang tidak berkenaan

PENGESAHAN PEGAWAI PELULUS

BORANG PERMOHONAN KE LUAR NEGARA DAN KEMUDAHAN PERLINDUNGANINSURANS KESIHATAN DI LUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN

(Hendaklah sampai ke JPN. Dalam 2 salinan, 4 minggu sebelum bertolak.Semua maklumat hendaklah bertaip)

[Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 8 Tahun 2004]1. Butiran Pegawai

(i) Nama Pegawai : ii) Jawatan

(iii) No. Kad Pengenalan : iv) No. Pasport Antara Bangsa :

(v) Alamat Jabatan dan No. Telefon: vi) Alamat Rumah dan No. Telefon

____________________________________________________________________________________________2. Butiran Lawatan

(i) Negara dilawati : ii) Tujuan lawatan :

(iii) Jika negara Komunis / Taiwan, nyatakan rujukan surat kelulusan Kementerian Keselamatan Dalam Negeri / Kementerian Luar Negeri sekiranya telah diperolehi:

(iv) Tarikh lawatan dari (tarikh bertolak dari Malaysia) hingga (tarikh tiba di Malaysia)

(v) Jumlah hari lawatan hari_________________________________________________________________________________________3. Permohonan Pegawai

Saya mengaku bahawa maklumat di 1 dan 2 di atas adalah benar dan memohon kelulusan untuk keluar negara.

10.04.2013 ALI BIN ABD RAHIM _________________ Tarikh Nama Penuh Pemohon Tandatangan____________________________________________________________________________________________4. Keputusan Ketua Jabatan.

Permohonan ke luar negara diluluskan / tidak diluluskan

_______________ __________________________ _______________________________ Tarikh Nama Penuh Tandatangan dan Cop Jabatan____________________________________________________________________________________________5. Permohonan Kemudahan Perlindungan Insurans Kesihatan (jika pegawai belum menggunakan

kemudahan perlindungan insurans kesihatan dalam tahun ini).Saya ingin memohon kemudahan insurans kesihatan. Maklumat berkaitan permohonan kemudahan perlindungan insurans adalah seperti berikut:

(a) Butiran Diri Waris :

(i) Nama Waris : (iv) Alamat Rumah dan No. Telefon:

(ii) No. Kad Pengenalan :

(iii) Hubungan dengan pegawai :(b) Sila kemukakan tuntutan bayaran perimium insurans kesihatan kepada alamat di bawah:

Lampiran A

MD PPP

2356425-02-56485 A250552603

PEJABAT PELAJARAN DAERAH KULIM BANDAR BAHARU, 09000 KULIM, KEDAH

728, ,

THAILAND MELANCONG

10.05.2013 10.05.2013

2

NOR

6-5242

ISTERI

728,