BORANG PENDAFTARAN KEAHLIANMEMBERSHIP FORM

Sila guna huruf BESAR apabila mengisi borang.Please write in CAPITAL LETTERS.

Nama / Name: Nama Samaran:

Alamat Rumah / Home Address:

Alamat Pejabat / Desasiswa /Office Address:

Telefon (Rumah) Telephone (House): (Pejabat) (Office):*

Telefon bimbit Telephone (Mobile): Emel Email:

Tarikh Lahir/Date of Birth: No. MyKad / Pasport

Status Perkahwinan /Marital statusBujang Berkahwin Duda Janda

Name Bapa: Nama Ibu:

Tarikh Lahir: Tempat Lahir: Anak Ke berapa :

BORANG PENDAFTARAN KEAHLIANMEMBERSHIP FORM

PERMOHONAN KEAHLIANTahap Keahlian Yuran Sila Tandakan X Jenis PembayaranAhli Seumur Hidup RM115.00Ahli Bersekutu RM 25.00Ahli Biasa RM 25.00

Sila Nyata kan Persatuan/Pertubuhan yang pernah menjadi Ahli

Nama Persatuan/Pertubuhan Nama Jawatan

Dengan ini saya bersetuju untuk mematuhi segala peraturan yang ditetapkan oleh pihak Pertubuhan.

Tandatangan Signature: Tarikh Date:

Segala Urusan Keahlian akan diproses di Pejabat Urus Setia seperti dibawah:

ALAMAT SURAT MENYURAT HANTAR KEPADA:PERTUBUHAN WARIS IMAM PERANG ALAM MELAYU NUSANTARA (PPM -014-10-2401201)

Borang Keahlian hendaklah dihantar kepada Alamat Pejabat Urus Setia:

Setiausaha PertubuhanNo. 10-3-1,Jln Setia Prima (L) Setia Alam Seksyen U13, 40170 Shah Alam Selangor Darul Ehsan,

Semenanjung Malaysia.Email Address: pendaftaran@warisimamperang.com