borang harta kali pertama & tambahan

8/18/2019 Borang Harta Kali Pertama & Tambahan

1/5

SULIT

LAMPIRAN ‘B’Borang JPA(T)1/02

BORANG PERISYTIHARAN HARTA

Tandakan _/ i) Kali Pertamaii) Tama!an

PERHATIAN:

1" Borang ini !endakla! dii#i dengan lengka$ dalam % #alinan"2" Borang ini !endakla! ditai$ ata& dit&li# dengan !&r&' etak dan #alinan ole! di&at

#eara 'otoko$i"

1. KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI

i) ama *++A,-A BI A.SA++++"

ii) o" Kad Pengenalan * ++20234045361++++++""iii) Ja7atan / 8red *++PPPL 8A%6+++++++"i9) Alamat Tem$at Bert&ga# *SK S:.I PA8K;.AKI. ++2%+++++++""" +?010154045363++

) +++++++++++ +++++++++++ ++++++++++"

+++++++++++ ++++++++++""" ++++++++++"

d) +++++++++++ +++++++++++ ++++++++++"

e) +++++++++++ ++++++++++""" ++++++++++"

SULIT

1


2/5

SULIT

3. PENDAPATAN BULANANPega7ai S&ami / I#teri

i) 8a=i * .- 6


3/5

JUMLAH +++++ +++++ +++++ +++++

SULIT

3


4/5

SULIT+. KETERANGAN MENGENAI HARTA

Jeni# arta Pemi lik artadan &&nganenganPega7ai(#endiri< #&amiata& i#teri<anak dan

#eagain@a)

Alamat arta /o"Penda'taran /o" Si=il anSeagain@a

Tarik!Pemilikanarta

Bilangan /ekar / kaki$er#egi / Unit(kala& r&ma!<na@atakankel&a#antana! ta$ak

r&ma! it&)

ilaiPerole!anarta (.-)

ara an ariSia$a artai$erole!i(di$akai<dieli<di!adia!kandan

#eagain@a)

P&na4$&na Ke7anganBagi -emeiliki arta anJ&mla!n@aa) Jika Pin=aman<

@atakan * i) J&mla! $in=aman ii) In#titi memeri

$in=aman iii) Tem$o! a@aranalik

i9) An#&ran &lanan 9) Tarik! an#&ran

$ertama) a#il Pel&$an

arta< @atakan* i) Jeni# arta / Alamat / o" a'tar ii) arga J&alan

iii) Tarik! L&$

KeteranganLain Jika

Ada

Unt&kKeg&naan.a#mi

ota * Sekiran@a !arta ter#e&t di$erole!i melal&i $aka ata& !adia!< #ila #ertakan #e#alinan geran ata& dok&men4dok&mn erkaitan #eagai&kti C

++++++++++++++"" +"++++++++++++++( Tandatangan Pega7ai ) ( Tandatangan Ket&a Jaatan )

4


5/5

SULIT

6. PENGAKUAN PEGAWAI

Sa@a dengan ini mengi#@ti!arkan #em&a !arta @ang #a@a miliki #erta tangg&ngan dan #egala makl&mat@ang dierikan adala! enar dan tidak erangga! dengan mana4mana $erat&ran"

Tarik! * +++++++++++ ++++++++++++++"" ( Tandatangan Pegawai )

7. URUS SETIA

Borang $eri#@ti!aran !arta $ega7ai tela! dii#i dengan lengka$ dan dikem&kakan &nt&k $ertimanganKet&a Jaatan"

Tarik! * +++++++++++ ++++++++++++""""""""""" ( Tandatangan Urus Setia )

ama * ++++++++++++

Ja7atan * +++++++++++

,. KEPUTUSAN KETUA JABATAN

Sa@a tela! mengamil makl&m ke ata# $eri#@ti!aran !arta $ega7ai ini mengik&t Perat&ran 10<Perat&ran4Perat&ran Pega7ai A7am (Kelak&an dan Tataterti) 1??%"

Tarik! * +++++++++++ +++++++++++++++"" ( Tandatangan Ketua Jabatan )

ama * ++++++++++++

Ja7atan * +++++++++++

;TA *

Jika $ega7ai dit&karkan ke mana4mana kementerian ata& =aatan< &r #etia !endakla! mema#tikan #at&#alinan #em&a orang $eri#@ti!aran !arta $ega7ai dikem&kakan ke$ada Ket&a Jaatan tem$at $ega7aidit&karkan"

SULIT

5

borang harta kali pertama & tambahan

Documents