____________________________________________________________________________

Borang SPPK 1A. BORANG DEKLARASIKURSUS : PERTANDINGAN BADMINTON MAJLIS SUKAN SEKOLAH-SEKOLAH RENDAH PERINGKAT DAERAH BINTULU 2015 ( KATEGORI UMUR 12 TAHUN )TARIKH KEJOHANAN : 31 Januari 2015NAMA PENUH (Mengikut Kad Pengenalan/Sijil Lahir) : ___________________________________________ ___ALAMAT : ______________________________________ NO TELEFON : ______________________________JANTINA (Lelaki /Perempuan) _____________ . UMUR: _____ _____ T ARIKHLAHIR : ___/____/_____

Tahun BulanNOMBOR KAD PENGENALAN : _________________________________

PIHAK YANG PERLU DIHUBUNGI JIKA BERLAKUNYA KECEDERAAN ATAU KEMALANGAN:

NAMA : ____________________________________________________________________________________ HUBUNGAN : _______________________________________________________________________________

ALAMAT : __________________________________________________________________________________NO. TELEFON :____________________________ NO. TEL. BIMBIT:___________________________________ SEJARAH PERUBATAN

Pernahkah anda menerima immunisasi Tetanus? YA / TIDAK (Sila bulatkan)Sila nyatakan anggaran tarikh immunisasi/penuja yang diambil: _____/_______/______.

Sila tandakan /

Ya Tidak

Ya TidakKecederaan pada sendi atau tulangKecederaan atau pembedahan terkini

Alah sengatan lebah, ubat-ubatan, air laut dll.Masalah Penafasan/Penyakit asma

Mabuk Laut atau pergerakanSawan

Masalah psikologi atau kelakuanDiabetes

Migrain/ pening kepala yang terukLain-lain masalah (nyatakan)

Pernahkah anda sebulan yang lalu menghadapi sebarang penyakit berjangkit ataupun terdedah kepada mereka yang mengalami penyakit cirit-birit . Atau adakah anda pembawa kepada sebarang penyakit?

Sekiranya anda menjawab Ya pada SEBARANG soalan di atas, sila berikan maklumat terperinci di ruang yang disediakan.Sila nyatakan jika keadaan sekarang atau yang lepas perlu diberi perhatian yang lebih semasa aktiviti berlangsung. Lampirkan kertas tambahan sekiranya yang disediakan tidak mencukupi

B. BORANG AKUAN IBU BAPA/PENJAGASaya,

No. Kad PengenalanIbu Bapa/Penjaga kepada

pelajar yang bernamadalam

Tahun/Tingkatanyang sedang belajar di sekolah

[alamat penuh]dengan ini

mengizinkan anak saya untuk menyertaiPertandingan Badminton MSSR Bintulu 2015 ( 12 Tahun)

yang diadakan mulai31 Januari 2014hingga-diDewan SJK Siong Boon,Bintulu

2.Saya faham bahawa segala langkah keselamatan telah dan akan diambil oleh pihak penganjur. Walaupun demikian saya mangaku bahawa anak saya perlu mematuhi peraturan-peraturan dan arahan di sepanjang aktiviti / program dijalankan termasuk dalam masa perjalanan pergi dan balik.

3.Saya juga mengizinkan anak saya supaya diberi rawatan/perubatan/pembedahan jika keadaan memerlukan tindakan segera untuk berbuat demikian.

Sekian, Terima kasih.

Saya yang benar,Tandatangan:

Nama:

No. Kad Pengenalan:

Pekerjaan:

Alamat Penuh Rumah:

Telefon:[Rumah]:

[Pejabat]:

[HP]:

Pengesahan Pihak Sekolah...............................................................(

)

Tandatangan Pengetua/Guru Besar

Cop Sekolah

Tarikh: ..................................................JABATAN PELAJARAN NEGERI SARAWAK

BANGUNAN TUN DATUK PATINGGI

TUANKU HAJI BUJANG

JALAN SIMPANG TIGA

93604 KUCHING

SARAWAK

Telefon:082-243201

Faks:082-241087

Kawat:PENDIDIKAN

PAGE Abglapok/06