Lampiran "A"

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERIBAGI BULAN JULAI 2014

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama (Huruf Besar) NOORADZNIE BT MOHD FAUZI

Nombor Kad Pengenalan 790228-11-5592

Nama Bank BANK ISLAM MALAYSIA BERHAD, JERTEH, TERENGGANU

No Akaun 13-035-02-009077-6

Gred/Kategori DG44/A

Jawatan GURU PENOLONG

Pendapatan (RM)

Gaji 4092.81

Elaun-Elaun 950.00

Jumlah 5042.81

Kenderaan

Jenis/Model

No. Pendaftaran

Kuasa (cc)

Kelas Tuntutan

Alamat Pejabat

Alamat Rumah

SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN BUKIT PAYONG, 22010 JERTIH, TERENGGANU.

LOT 2798, KG. BUKIT CHINA, PASIR AKAR, 22000 JERTEH, TERENGGANU

MS2

KENYATAAN TUNTUTANTarikh

WaktuTujuan / Tempat

Tambang JarakL H M HBertolak Sampai Teksi KM

01.07.2014 6.15pagi Dari rumah ke perhentian teksi Jertih

10.00

8.00pagi

15.00

1.15 ptg

5.00

15.00

2.45ptg Dari perhentian teksi Jertih balik ke rumah.

10.00

08.07.2014 6.15pagi Dari rumah ke perhentian teksi Jertih

10.00

8.00pagi

15.00

1.15 ptg

5.00

15.00

2.45ptg Dari perhentian teksi Jertih balik ke rumah.

10.00

Dari perhentian teksi Jertih ke Hospital Universiti Sains Malaysia untuk menghadiri temujanji pakar sakit Puan (ONG).

Dari Hospital Universiti Sains Malaysia ke perhentian teksi Kota Bharu.

Dari perhentian teksi Kota Bharu ke perhentian teksi Jertih.

Dari perhentian teksi Jertih ke Hospital Universiti Sains Malaysia untuk menghadiri temujanji pakar sakit Puan (ONG).

Dari Hospital Universiti Sains Malaysia ke perhentian teksi Kota Bharu.

Dari perhentian teksi Kota Bharu ke perhentian teksi Jertih.

MS2

Jumlah 110 0 0

MS3

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

500 km pertama 80 km x 0.70 sen/km RM501 km ke 1000 km km x 0.65 sen/km RM

1001 km ke 1700 km km x 0.55 sen/km RM 0.001701 km ke atas km x 0.50 sen/km RM 0.00

Jumlah

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi / Beca (Resit ) RM 110.00Elaun Basikal (Resit ) RMBas (Resit ) RMKereta Api (Resit ) RMFeri (Resit ) RMBot (Resit ) RMLain-lain RM

Jumlah 110.00

TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN

0 x Elaun Makan sebanyak RM /hari RM 0.00

x Elaun Makan sebanyak RM /hari RM

0 x Elaun Harian sebanyak RM /hari RM 0.00

x Elaun Harian sebanyak RM /hari RM

Jumlah 0.00

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH/ELAUN LOJING)

0 x BSH Sebanyak RM /hari RM 0.00x BSH Sebanyak RM /hari RM

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan

0 x Elaun Lojing Sebanyak RM 55.00 /hari RM 0.00x Elaun Lojing Sebanyak RM /hari RM

Jumlah RM 0.00

TUNTUTAN PELBAGAI

Tol (Resit RM 0.00Tempat Letak Kereta (Resit RMDobi (Resit RM 0.00Pos (Resit RMTelefon, Telek,Faks (Resit RMKerugian pertukaran matawang asing (@ 3%) RM(Bagi Singapura, Selatan Thai, Kalimatan dan Brunei Darulsalam sahaja

Jumlah Tuntutan RM 110.00

MS3

MS4

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa:

( a ) Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi

( b )

( c )

( d ) Panggil telefon sebanyak RM ….-…… dibuat atas urusan rasmi

( e ) Butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya

7/31/2014 (Tandatangan)

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi

Tarikh :

Tandatangan Pangetua & Cop

Nama Pengetua

(Jawatan)

b/p Ketua Setiausaha

Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI (Jika Ada)

Pandahuluan Diri diberi RM

Tolak: Tuntutan Sekarang RM

Baki dituntut / baki dibayar balik RM

Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi / atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa

Perbelanjaan yang bertanda ( * ) berjumlah sebanyak RM110.00 telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya